Các Kỹ Thuật Tiêu Chuẩn Sử Dụng Ống Soi Convex Trong Chọc Hút Bằng Kim Nhỏ Dưới Hướng Dẫn Của Nội Soi Siêu Âm (EUS-FNA)

Cho kim chọc hút vào kênh dụng cụ của ống soi. Sau khi cố định kim, điều chỉnh chiều dài kim, bạn có thể xác nhận vị trí của kim trên hình ảnh siêu âm (Hình a, phần khoanh tròn) hoặc trên hình ảnh nội soi (Hình b). Nếu đầu kim ra quá dài, có thể gây tổn thương cho niêm mạc ống tiêu hóa trong lúc điều khiển ống soi và có thể làm cho đầu dò siêu âm không áp sát được vào thành ống tiêu hóa, dẫn đến chất lượng hình ảnh siêu âm thấp. Kim chọc hút chỉ cần ra khỏi đầu ống soi một chút. Vào lúc này, không dùng lực mạnh để cố đẩy kim ra ngoài khi bạn cảm thấy có lực cản mạnh. Cần giảm độ cong gập của ống soi để giảm lực cản; sau đó mới đẩy đầu kim ra để tránh làm hư phần phía trong kênh dụng cụ của ống soi.

Trong thủ thuật EUS-FNA trước đây, nòng kim sẽ được rút ra sau khi chọc kim và thủ thuật được thực hiện với xilanh có áp suất âm 10-20 mL. Phương pháp khác bao gồm: kỹ thuật rút chậm bằng cách rút từ từ nòng kim ra trong quá trình chọc hút với áp suất âm rất nhỏ. Một kỹ thuật khác là kỹ thuật không sử dụng lực hút. Trong quá trình chọc hút, kim được di chuyển tới lui mà không cần sử dụng áp suất âm sau khi nòng kim đã được rút ra. Không có một kỹ thuật nào trong số này đã được chứng minh là ưu việt hơn, vì vậy hiệu quả của chúng chưa được khẳng định.

Tùy trường hợp cụ thể mà lựa chọn kỹ thuật thích hợp. Ví dụ, nếu có quá nhiều máu lẫn trong mẫu khi sử dụng áp suất âm 10–20 mL, thì kỹ thuật rút chậm với áp suất âm thấp hoặc kỹ thuật không hút, không sử dụng áp suất âm được cho là phù hợp nhất. Mặt khác, nếu mẫu thu được ít, thì sẽ là ý hay nếu thực hiện thủ thuật với áp suất âm cao. Ngoài ra, trước khi rút kim ra khỏi tổn thương, hãy nhớ ngưng áp suất âm để giữ cho dịch đường tiêu hóa và mô không bị lẫn vào nhau.

“Kỹ thuật Fanning” là một phương pháp lấy mẫu trong đó kim sẽ chọc vào các khu vực khác nhau thay vì chọc liên tục tại một vị trí của tổn thương (chọc rẻ quạt). “Fanning” có thể được thực hiện bằng cách gập ống soi lên trên hoặc bằng cách nâng elevator lên. Trong hầu hết các trường hợp, kỹ thuật này được thực hiện bằng cách nâng elevator lên. Kỹ thuật chọc rẻ quạt phù hợp khi thực hiện EUS-FNA bằng kim có đường kính nhỏ như kim 22G hoặc 25G.

Có thể nói “Phương pháp gõ cửa” tạo điều kiện thuận lợi cho việc lấy được một lượng mô lớn bằng cách “cắt” mô. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách chọc nhanh kim qua vùng mục tiêu lấy mẫu cho đến khi kim chạm vào khóa hãm, sau đó rút kim từ từ và lặp lại nếu cần. Lý do nó được gọi là “Phương pháp gõ cửa” là vì có tiếng gõ khi kim chạm vào khóa hãm. Đảm bảo rằng khóa hãm được khóa một cách an toàn để vị trí của nó không bị xê dịch. Nếu không, việc đâm kim quá mức có thể gây tổn thương mạch máu bên dưới.

Nếu khó chọc kim do tổn thương đích quá cứng hoặc không thể đẩy và rút kim suôn sẻ do thành dạ dày bị kéo căng trong quá trình chọc kim chọc hút, bạn nên sử dụng “Phương pháp gõ cửa”. Nếu không thể chọc kim đủ sâu trong lần đầu tiên vì tổn thương quá cứng, nên lặp lại quy trình chọc kim bằng “Phương pháp gõ cửa” khi kim ở trong tổn thương. Làm như vậy giúp đầu kim tiếp cận dần đến phần sâu của tổn thương. Trong quá trình thực hiện EUS-FNA một tổn thương dưới niêm, có thể có hiệu quả khi chọc kim vào tổn thương kết hợp với hút liên tục để giữ cho đầu dò siêu âm tiếp xúc sát với thành dạ dày, đồng thời gập ống soi lên trên để kim nằm trong tổn thương (“Phương pháp máy xúc”). Khi tổn thương đích nhỏ, sẽ là một ý hay nếu như chúng ta chọc xuyên tổn thương một lần rồi rút đầu kim điều chỉnh độ dài để lấy mô (không cho phép với tổn thương dưới niêm nghi ngờ là GIST). Nếu tổn thương nhỏ, đoạn đường chọc ngắn, bạn có thể lấy mô bằng cách rung nhẹ đầu kim bên trong tổn thương (“Phương pháp chim gõ kiến”).

Đánh giá nhanh tại chỗ (ROSE) là phương pháp mà bác sĩ giải phẫu bệnh hoặc bác sĩ tế bào học thực hiện đánh giá tế bào học nhanh sau mỗi khi lấy mẫu nhằm đánh giá xem mẫu có phù hợp hay không để đưa ra chẩn đoán bệnh lý. Có nhiều báo cáo trái ngược nhau về hiệu quả của ROSE trong việc cải thiện tỷ lệ chính xác của chẩn đoán EUS-FNA. Nhiều báo cáo cho thấy ROSE cải thiện đáng kể, trong khi cũng có những báo cáo cho thấy nó không đặc biệt hữu ích. Tuy nhiên, ROSE có thể giúp bác sĩ đưa ra quyết định khi nào thì kết thúc thủ thuật, bằng việc đánh giá ngay tại chỗ các mẫu. Bất kể nó có cải thiện chẩn đoán chính xác hay không, ROSE có ý nghĩa ở mặt kinh tế và an toàn, vì vậy ROSE được thực hiện khi có bác sĩ giải phẫu bệnh ở phòng nội soi. Để xác định xem mẫu mô thu được đã đạt hay chưa thì việc đánh giá mẫu mô tại chỗ bằng mắt thường (MOSE) cũng hữu ích, trong đó mẫu mô trắng (Hình, các mũi tên) sẽ được xác nhận bằng mắt thường. Một số báo cáo cho thấy rằng kỹ thuật này có thể giúp cải thiện tỷ lệ chẩn đoán. Nếu không có bác sĩ giải phẫu bệnh hoặc bác sĩ tế bào học, chúng tôi khuyên bác sĩ nội soi tự thực hiện ROSE hoặc MOSE.

Hệ thống nội soi siêu âm convex hướng nhìn thẳng là một bộ thiết bị nội soi siêu âm (EUS) bao gồm ống soi siêu âm nhìn về phía trước tích hợp một đầu dò lồi ở đầu ống soi (Hình a). Khả năng cơ bản thì tương đương với hệ thống nội soi siêu âm convex hướng nhìn nghiêng thông thường. Sự khác biệt đáng chú ý là hệ thống EUS convex hướng nhìn thẳng được thiết kế để chỉ cung cấp hình ảnh siêu âm trong phạm vi 90 độ (Hình b). Có một số hạn chế đối với ống soi siêu âm convex hướng nhìn thẳng. Khi được sử dụng để tầm soát hệ mật tụy, ống soi thường cần phải được hướng lên trên vì đầu dò của nó quét theo hướng xa so với đầu ống soi. Điều này có thể làm cho đầu ống soi không ổn định đối với mục tiêu. Hơn nữa, góc quét nhỏ hơn sẽ hạn chế phạm vi quan sát.

Tuy nhiên, hệ thống EUS convex hướng nhìn thẳng cung cấp một số lợi thế đáng kể. Nhờ hướng nhìn về phía trước, ống soi thậm chí có thể được đưa vào phần xa của đường tiêu hóa trên – một khả năng hữu ích cho các trường hợp sau phẫu thuật đường tiêu hóa. Nó cũng có thể sử dụng cho các tổn thương ở vùng hẹp (với ống soi EUS convex hướng nhìn nghiêng thông thường, cả quan sát và EUS-FNA đều khó) và các trường hợp có tổn thương nhỏ dưới niêm (mà EUS-FNA được thực hiện trong khi tổn thương được hút vào cap trong suốt gắn vào đầu của ống soi). Hơn nữa, vì kim được đưa vuông góc với thành đường tiêu hóa, nên lực có thể được truyền dễ dàng, tạo điều kiện thuận lợi cho các thủ thuật EUS can thiệp như dẫn lưu bằng EUS.

Tốt nhất, nên hiểu kỹ những ưu và nhược điểm của ống soi siêu âm EUS convex hướng nhìn thẳng và quyết định xem loại ống soi nào – hướng nhìn thẳng hay hướng nhìn nghiêng – là phù hợp nhất với một ca bệnh cụ thể.