Gastrectomía distal laparoscópica Disección de ganglios linfáticos D2 Realizada con THUNDERBEAT

El cirujano (mano izquierda) y el asistente (mano derecha) captan la curvatura mayor en dos puntos rostrales opuestos a la incisura angular, y entre esos dos puntos, se crea un triángulo, con el espacio existente como base. Para hacer esto, el asistente toma (mano izquierda) el ligamento gastrocólico. Luego se corta el ligamento gastrocólico en la dirección del polo esplénico inferior ≥3 cm de la arcada gastroepiploica.

El tronco principal de la vena gastroepiploica izquierda se corta al nivel de la rama epiploica mayor.

En este momento, el lado restante del tronco principal de la vena gastroepiploica izquierda está recortado individualmente, y THUNDERBEAT solo se usa para cortar el lado resecado de la vena.

El asistente usa ambas manos para aplicar tracción ventralmente a los tejidos adiposos que se disecarán, y se confirma la región del área vascular limítrofe formada en la pared estomacal posterior. Además, la disección de los ganglios linfáticos Núm. 4sb se realiza en dirección caudal a rostral desde la región del área vascular limítrofe.

Los vasos sanguíneos gastroepiploicos derechos se extienden uno al lado del otro periféricamente, pero en el sitio donde la arteria gastroepiploica se bifurca de la arteria gastroduodenal, existe una brecha en forma de delta entre la arteria y el nervio cerca del fondo del parénquima pancreático (indicado por el triángulo blanco). Los nervios autónomos relativamente gruesos que se extienden paralelamente a la arteria gastroepiploica derecha se bifurcan en una red reticulada en la superficie anterior del páncreas y cubren la superficie anterior de la vena pancreatocoduodenal ascendente. El tejido conectivo que rodea la capa de tejido nervioso en la superficie anterior del páncreas es la capa correcta de disección. Esta capa se puede disecar fácilmente mediante un abordaje romo desde el espacio en forma de delta mencionado anteriormente entre los vasos.

La disección se realiza en una dirección algo diagonal y dorsal desde el espacio en forma de delta entre la arteria y la vena. Durante la disección roma, la vena pancreaticoduodenal ascendente se usa como indicador, y es posible elevar los tejidos que se deben diseccar (región # 6V) de la capa de tejido nervioso en la superficie anterior del páncreas. Si la vena gastroepiploica derecha se corta inadvertidamente, los tejidos se retraen y la disección se vuelve difícil; por lo tanto, la arteria y la vena deben cortarse antes de la disección.

Cortando el origen de la vena gastroepiploica derecha.

Debido a que la vena se ha cortado dorsalmente, no es necesario disecar toda la circunferencia de la vena. THUNDERBEAT se usa en modo de sellado para coagular el lado resecado del tronco venoso.

Los tejidos disecados, que ya se han levantado con la capa de tejido que recubre la superficie anterior del páncreas (región # 6V), se cortan a lo largo de la vena pancreaticoduodenal ascendente en dirección al duodeno.

Se corta el tronco de la arteria gastroepiploica derecha.

Cuando se corta la arteria gastroepiploica derecha, los muñones recortados obstruyen el corte de la arteria pilórica inferior. Por esta razón, la arteria gastroepiploica derecha no se diseca después del corte, sino que se diseca la arteria pilórica inferior. Si la arteria pilórica inferior no es excepcionalmente gruesa, y no se han colocado clips; en su lugar, se corta con THUNDERBEAT.

Después de que se ha cortado la arteria pilórica inferior, se corta la arteria gastroepiploica derecha en el origen El lado restante se corta individualmente y el lado resecado (vaso periférico) se corta con THUNDERBEAT.

Cuando los tejidos se disecan del duodeno, generalmente se disecan después de la elevación ventral, pero debido a que el cirujano está de pie en el lado derecho del paciente, generalmente es más fácil disecar lejos del píloro, moviéndose ventralmente a través del duodeno.

Después de cortar el duodeno, se corta el mesogastrio y se determina la presencia o ausencia de una arteria hepática accesoria.

Posteriormente, la disección del retroperitoneo avanza a lo largo de la crura diafragmática derecha, y los ganglios linfáticos Núm. 1 se disecan hasta el límite superior rostralmente.

La disección ocurre en la superficie anterior del estómago en una dirección algo caudal a rostral a lo largo de la rama superior de la arteria gástrica izquierda.
La disección se detiene antes de llegar a la superficie posterior del estómago.

Cuando el cirujano comienza la disección desde el margen pancreático superior, el asistente desliza la gasa en el borde del páncreas con su mano izquierda, toma (mano derecha) la arteria gástrica derecha y expone el área. Este paso se realiza en diversas instituciones. Realizamos una maniobra similar, pero el asistente toma (mano derecha) el peritoneo cerca de los ganglios linfáticos Núm. 8a y aplica tracción. El peritoneo se corta en el margen pancreático superior.

Los ganglios linfáticos Núm. 8a están elevados y las capas de tejido conectivo se separan cuidadosamente en dirección dorsal en la superficie anterior de la arteria hepática común. El tejido conectivo laxo (***) se puede confirmar entre los tejidos disecados y los nervios. Esta es la capa de disección más externa y correcta.

La disección avanza desde la arteria hepática común a lo largo de la superficie lateral de la arteria hepática propia y vena y continúa hasta que la superficie lateral de la arteria gástrica derecha esté suficientemente expuesta. Los ganglios linfáticos Núm. 8a estarán encerrados en una capa delgada de peritoneo (***). Para evitar lesionar los ganglios linfáticos Núm. 8a, es importante realizar la siguiente disección de los ganglios linfáticos No. 12a.

Después de que se corta la arteria gástrica derecha, se corta el lado resecado y se disecan los ganglios linfáticos Núm. 5.

El asistente aplica tracción (mano izquierda) al peritoneo (***) que cubre los ganglios linfáticos Núm. 8a, y el cirujano toma (mano izquierda) y aplica tracción a los nervios que se extienden paralelos a la arteria hepática propia. Los ganglios linfáticos Núm. 12a yacen dorsales a la arteria hepática propia y se extirpan sin aplicar tracción; por lo tanto, la disección se avanza a lo largo de la capa más externa.

La vena porta se confirma y los ganglios linfáticos Núm. 12a se disecan a lo largo del lado izquierdo de la vena porta. Anteriormente, utilizabamos un abordaje medial, y los ganglios linfáticos Núm. 12a se disecaban después de la sección de la arteria gástrica izquierda, pero ahora disecamos los ganglios después de la sección de la arteria gástrica derecha.

El asistente aplica tracción (ambas manos) a los ganglios linfáticos disecados Núm. 8a y Núm. 12a, y la incisión peritoneal en el sitio de la disección de ganglios linfáticos Núm. 12a se continúa hasta el pilar diafragmático derecho. Se debe tener cuidado para evitar la vena cava inferior. Además, los tejidos disecados se disecan de forma contundente desde la parte lateral a medial, es decir, desde la vena cava inferior hasta la aorta. Al hacer esto, se debe tener cuidado para evitar lesiones en la arteria frénica inferior derecha. Al realizar este paso, se obtiene una buena movilidad de los ganglios linfáticos Núm. 9 que se encuentran a la derecha de la arteria celíaca. Llamamos a esto el abordaje lateral, y precede al abordaje medial.

El asistente aplica tracción (mano derecha) en una dirección ventral al pliegue gastropancreático y luego “pliega” (mano derecha) el páncreas usando una gasa, exponiendo el área. La capa más externa de la superficie anterior de la arteria hepática común (línea punteada negra) se extiende por disección entre la arteria celíaca y los ganglios linfáticos Núm. 9 mediante un abordaje medial.

Después de hacer la disección de la capa más externa a la izquierda y derecha de la arteria gástrica izquierda, se corta la arteria gástrica izquierda en su origen.

El asistente coloca las fibras nerviosas alrededor de la arteria hepática común en dos lugares y, moviéndose caudalmente, aplica tracción a los ganglios linfáticos Núm. 9 para que el cirujano diseque en dirección ventral, y el área queda expuesta.

Los ganglios linfáticos Núm. 9, que son continuos con los ganglios linfáticos entre los grandes vasos, se cortan y se completa la disección.

El tejido disecado contiene los ganglios linfáticos Núm. 11p, que se separa del lóbulo anterior de la fascia de Gerota (prerrenal), movilizando aún más los tejidos disecados.

El cirujano toma el tejido disecado en bloque, incluidos los ganglios linfáticos Núm. 11p, y aplica tracción, y el asistente eleva (la mano derecha) el estómago, usando la mano izquierda para “plegar” el páncreas usando una gasa y exponer el zona. Posteriormente, se corta el margen pancreático superior y se avanza la disección hasta que se confirman las fibras nerviosas (consulte la imagen 7C) que se extienden en sentido craneal desde la superficie anterior de la arteria esplénica.

El cirujano confirma las fibras nerviosas comparativamente gruesas rostrales con respecto a la arteria esplénica. Si la disección se ha completado, se debe cambiar el método para exponer el área. Hasta este punto, el asistente ha usado la mano derecha para sostener el estómago y aplicar tracción en dirección ventral, pero el asistente ahora usa ambas manos para sostener la gasa y realizar el llamado giro del páncreas en dos puntos. El campo quirúrgico que incluye el lado craneal de la arteria esplénica está ampliamente expuesto. Si la exposición del área es insuficiente, el asistente no usa una gasa para “plegar” el páncreas sino que aplica tracción directa a las fibras nerviosas en el lado craneal de la arteria esplénica y “plega” las arterias. En el caso que se muestra aquí, pudimos asegurar un campo visual adecuado haciendo girar el páncreas.

Se avanza con la disección de la arteria esplénica dorsocefálica, y los ganglios linfáticos Núm. 11p son disecados mientras se expone el parénquima pancreático o la vena esplénica.

Finalmente, los ganglios linfáticos Núm. 9 se disecan más profundamente en el área de los ganglios linfáticos aórticos laterales a la izquierda de la arteria celíaca, y se completa la disección de los ganglios linfáticos Núm. 9 y Núm. 11.

El asistente usa ambas manos para tomar los tejidos que contienen los ganglios linfáticos Núm. 1 y Núm. 3 y aplica tracción ventralmente para exponer el área.

El cirujano sostiene la superficie posterior del estómago mientras reseca los tejidos disecando desde la curvatura menor del estómago.

Imagen de una disección de ganglios linfáticos Núm. 1 y Núm. 3 completa.

Imagen de una disección completa de nódulos linfáticos Núm. 6. Se corta la fascia de fusión, indicada por la línea negra. Esta línea es el margen inferior de disección.

Imagen de disección completa de ganglios linfáticos a lo largo del margen pancreático superior en el lado derecho de la arteria celíaca. La disección de los ganglios linfáticos Núm. 9 está al nivel de la vena cava inferior, y se realiza con cuidado en las capas más profundas (***) que son continuas con los ganglios linfáticos paraaórticos que se encuentran entre los grandes vasos.

Imagen de disección completa de ganglios linfáticos a lo largo del margen pancreático superior en el lado izquierdo de la arteria celíaca. La disección de los ganglios linfáticos Núm. 9 se realiza con cuidado en las capas más profundas (***) que son continuas con los ganglios linfáticos paraaórticos que se encuentran entre los grandes vasos.