Conceptos básicos
Creación de un buen campo operatorio
La triangulación del tejido es el principio para hacer un buen campo operativo. El asistente crea un gran plano tomando el tejido en dos puntos y, como un matador que agita una tela roja, amplía la distancia entre los dos puntos para no producir holgura en el plano. El operador usa ambas manos libremente y realiza la disección mientras agarra un tercer punto para aplicar tensión en el punto de disección. Dado que es fácil malinterpretar la anatomía durante la operación en la pelvis si el colon sigmoideo está torcido, el asistente toma con una pinza intestinal en la mano izquierda los apéndices epiploicos del colon sigmoide y, utilizando movimientos de palanca, endereza el colon sigmoideo. A menudo es efectivo para crear una buena visión en la pelvis profunda y así poder abrir ampliamente las pinzas intestinales, como en forma de V, y aplicarlo en el plano de disección un poco de tracción. Lo llamamos “maniobra en forma de V”.
Bases para la disección
El colon es un órgano largo y está unido a varios tejidos circundantes. Por lo tanto, durante la resección, el concepto de una “capa de disección” toma una gran importancia. La capa de disección está compuesta de tejido conectivo laxo de espesor variable, y la disección que se realiza aquí sigue el principio de “una incisión aguda en el medio del tejido conectivo laxo”. Por supuesto, la disección roma durante la cirugía laparoscópica de colon también es efectiva, pero limitada a la disección perirrectal en la cavidad pélvica, la disección aguda es fundamentalmente mejor que la disección roma. A veces, para ayudar al reconocimiento de la capa de disección, la disección roma “presentando” es efectiva, pero la técnica básica que se aplica es la “incisión aguda en el tejido conectivo laxo”. Además, es importante establecer una estrategia para seleccionar la capa de disección más apropiada según el estado del cáncer, utilizando imágenes de diagnóstico preoperatorio. Otro punto importante es disecar con una comprensión clara de dónde pertenece el tejido adiposo que aparece durante la disección, porque existe una capa de disección entre dos tejidos adiposos vecinos. El tejido adiposo que aparece durante la cirugía de cáncer de colon comprende el tejido adiposo mesentérico, el tejido adiposo perirrenal, el tejido adiposo que contiene los plexos del nervio pélvico, el tejido adiposo que rodea la vejiga urinaria y el tejido adiposo epiploico. Si uno comprende las “características del tejido adiposo” que se verán durante la disección, es posible encontrar una capa de disección correcta entre dos tejidos adiposos vecinos. También es importante “disecar con propósito al disecar el tejido adiposo”. Cuando se diseca sin propósito y, por lo tanto, se diseca al azar a través del tejido adiposo, los procedimientos quirúrgicos no solo son inexactos, sino que el tejido adiposo lesionado produce un exudado excesivo y esto puede causar un oscurecimiento involuntario de la anatomía. Es muy importante tener en cuenta que al disecar el tejido adiposo, debe haber un propósito claro, como dividir el mesenterio, para resecar el tejido que lo rodea y obtener un buen margen, y así sucesivamente.
Resección anterior baja del recto realizada con un video endoscopio flexible 3D y THUNDERBEAT
El caso ilustrado es el de cáncer rectal en un paciente masculino obeso. La disección intrapélvica se realizó con base en las imágenes que se muestran durante la laparoscopia.
１．Diagrama anatómico del área perirrectal.
２．Disección en el lado derecho | (1) Posterior a lateral
Cómo hacer campo operatorio
El asistente crea un gran plano a la manera de un matador. El operador toma el peritoneo pélvico y aplica contratracción en el punto de disección.
1. La disección entre la cara posterior del mesorrecto y el tejido adiposo que contiene el nervio autónomo va avanzando (disección de la capa A) hasta que sea posible confirmar el nervio hipogástrico derecho.
2. Cuando se avanza la disección de la capa A, se puede confirmar el nervio hipogástrico derecho. (En este caso, también se confirmó el nervio de la izquierda). El tejido adiposo medial al nervio hipogástrico derecho se está dividiendo. Es grueso en personas obesas.
3.El tejido adiposo grueso se divide hasta que se alcanza la capa B. Usando el video endoscopio 3D, el tejido conectivo laxo en la capa B se ve extendido espacialmente.
4. Posteriormente, la disección avanza en la capa B, que es más fácil de disecar que la capa A. La disección se realiza en la línea media y no se dirige hacia la izquierda. La disección a la izquierda aquí da como resultado una lesión accidental del plexo del nervio pélvico izquierdo.
Lateralmente, la disección en la capa A es necesaria para preservar el plexo del nervio pélvico. Por lo tanto, de posterior a lateral, la capa de disección debe desplazarse de la capa B a la capa A. En este procedimiento, se crea el límite AB, que es lo mismo que el llamado ligamento lateral.
２．Disección en el lado derecho | (2) Lateral a anterior
Cómo hacer campo operatorio
El asistente aplica tracción al recto (palanca). El operador expone el lado pélvico y aplica contratracción en el punto de disección. En términos generales, en cirugía laparoscópica, se debe tener cuidado para evitar que las pinzas del campo operatorio no se crucen frente a la cámara. De lo contrario, las pinzas pueden obstruir la visión. Esta obstrucción es aun mayor con un endoscopio 3D, por lo que se debe prestar más atención cuando se usa un endoscopio 3D.
1. Comenzando posteriormente, se continúa la disección de la capa A. Los haces nerviosos son blanquecinos y el mesorrecto es amarillento; por lo tanto, el límite (límite amarillo-blanco) puede ser un punto de referencia de disección para la conservación del nervio autónomo. Sin embargo, el límite comúnmente se vuelve indistinto en la dirección anterolateral.
2. (Fotografías 2 – 5)
Si resulta difícil discernir el límite amarillo-blanco, no se debe avanzar de forma forzada la disección. En tal situación, las vesículas seminales son buenos puntos de referencia para confirmar la capa de disección en la parte anterior. La fascia de Denonvilliers se encuentra entre las vesículas seminales y el mesorrecto. Una vez que se identifican las vesículas seminales, se puede realizar una disección entre las vesículas seminales y el mesorrecto, dejando una pequeña cantidad de tejido conectivo alrededor de las vesículas seminales. En otras palabras, esta disección se introduce “en” la fascia de Denonvilliers. Si las vesículas seminales están excesivamente expuestas, la tensión puede aplicarse inadvertidamente al paquete neurovascular medialmente, lo que puede causar lesiones al paquete neurovascular. Durante este proceso, el límite amarillo (mesorrecto) -blanco (vesícula seminal, paquete neurovascular) se vuelve fácil de identificar.
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6.En función del sitio y la profundidad de invasión del cáncer, se requiere algún ajuste para que el plano de disección se mueva lateral y medialmente a fin de obtener un margen de resección circunferencial suficiente, incluso durante la cirugía que preserva los nervios autónomos (disección de capa A) . Si la disección se realiza más allá del límite amarillo-blanco, una parte de la NVB se extrae inadvertidamente, lo que dificulta la identificación de la capa de disección. En tal situación, se debe hacer una incisión en la parte retirada de NVB, de modo que el plano de disección pueda devolver la capa A (foto 7). Es importante predecir el punto de retorno cuando se aplica una disección extendida.
7. (Fotografías 7 – 8)
La disección avanza hacia el espacio supraelevador, y los haces musculares del elevador del ano están expuestos. Después de esta disección, la anatomía entre el mesorrecto y el paquete neurovascular se vuelve tridimensional, y la disección en realidad se simplifica porque se puede reconocer el punto final de la disección.
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9.El paquete neurovascular retraído es propenso al sangrado y una vez que se produce el sangrado, es difícil detenerlo solo con la coagulación por electrocauterización. Por lo general, se usa un coagulador ultrasónico para la hemostasia, pero el vapor producido a menudo oscurece el campo operatorio. THUNDERBEAT produce una pequeña cantidad de vapor, y es capaz de coagular y cortar en un corto período de tiempo; por lo tanto, es excepcionalmente útil.
10. (Fotografías 10 – 13) 13 El criterio de valoración de la disección aquí es entre el recto y el músculo elevador del ano. Aparece una vena gruesa que se extiende entre el paquete neurovascular hacia la próstata dorsolateral. Debido a que la hemorragia ocurre fácilmente, THUNDERBEAT es útil en este momento.
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３．Disección en el lado izquierdo | (1) Posterior a lateral
Cómo hacer campo operatorio
El operador aplica tracción al recto y el asistente expone el lado pélvico. Cuando el colon sigmoideo es largo, es útil que el asistente use la mano izquierda para hacer palanca, enderezar el colon sigmoideo, para hacer un campo operatorio.
1. (Fotografías 1 – 2)
Después de confirmar la capa A, el límite entre el mesorrecto y el tejido adiposo que contiene el paquete neurovascular, se debe hacer una incisión en el peritoneo justo por encima de este límite. Si la incisión peritoneal está precedida, puede ser erróneo llevar la siguiente disección en dirección equivocada.
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3. Después de avanzar la disección en la capa B posteriormente, el tejido límite AB, es decir, el ligamento lateral, se identifica fácilmente.
4. La superficie medial del plexo del nervio pélvico es un punto de referencia del límite AB. Posteriormente, la rama nerviosa autónoma que surge de los nervios sacros también es un buen punto de referencia.
３．Disección en el lado izquierdo | (2) Lateral a anterior
Cómo hacer campo operatorio
La exposición es la misma que en la dirección posterior.
1.Como en el lado derecho, el límite amarillo-blanco 4 generalmente se vuelve indistinto en la
dirección anterolateral.
2. (Fotografías 2-5) 5 Como en el lado derecho, la vesícula seminal se
confirma a la izquierda, y la disección “en” la fascia de Denonvilliers se introduce, hasta que el límite amarillo-blanco aparece anterolateralmente, que puede conectarse a la disección posterior ya realizada. Si continúa este proceso en dirección caudal hacia el piso pélvico, se puede completar la disección entre el mesorrecto y el paquete neurovascula
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6. (Fotografías 6 – 8)
La fascia endopélvica que cubre el músculo elevador del ano es incidida y se reseca con mesorrecto. Esto hace posible asegurar un margen de resección circunferencial e identificar fácilmente el límite entre el mesorrecto y el paquete neurovascular.
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9.Los vasos sanguíneos gruesos corren dentro de la fascia endopélvica, y estos se coagulan y se disecan con THUNDERBEAT.
Conclusión
Según mi experiencia personal, la anatomía intrapélvica no se entendía fácilmente cuando se realizó la laparotomía, pero al usar un laparoscopio, fue posible obtener una comprensión clara de la anatomía intrapélvica. Se ha vuelto aún más preciso gracias a avances tales como los sistemas de video de alta definición. En el caso ilustrado, utilizamos un video endoscopio 3D recientemente desarrollado, y con nuestra comprensión de la anatomía obtenida hasta la fecha, podemos visualizar la cirugía en tres dimensiones, literalmente. Esta es una experiencia muy emocionante para los cirujanos. Es muy lamentable que las imágenes proporcionadas en el presente documento no sean tridimensionales, mas reitero mi propuesta a los cirujanos que prueben un sistema 3D, ya que habrá muchas oportunidades de entrar en contacto con el endoscopio 3D en diversas situaciones, como conferencias académicas.
Julio de 2014
Dr. Hiroya Kuroyanagi
Departamento de Cirugía
Hospital Toranomon
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