Pasos del procedimiento POEM

(1) 23G Aguja de inyección
(2) Solución de inyección: Solución salina normal + tinción azul
*No añadir epinefrina
(3) Punto de inyección: 2 cm por encima del punto de inicio de la miotomía. Generalmente en la pared anterior justo debajo de la compresión por el bronquio principal izquierdo, aproximadamente a 30 cm de inserción endoscópica desde los dientes del paciente.

(1) El TriangleTipKnife J (OLYMPUS: KD-645L) se utiliza para POEM.
(2) Configuración de la incisión
Unidad electroquirúrgica (OLYMPUS ESG-300): PulseCut, 30W, Efecto 2.
*La interrupción en la salida es útil
(3) Siempre se debe mover el bisturí muy lentamente y con cuidado.
(4) Se requiere una incisión longitudinal de 2 cm para introducir el endoscopio en el espacio submucoso de manera suave.

(1) Configuración para tunelización
Unidad electroquirúrgica (OLYMPUS ESG-300): SprayCoag, 30W, Efecto 3.
*Un paso muy corto es útil
(2) Se debe diseccionar cerca del músculo para evitar lesiones en la mucosa, manteniendo el bisturí alejado de ella.
(3) Se inyectan de 5 a 10 ml de solución adicional utilizando la función de inyección del TriangleTipKnifeJ en la capa submucosa según sea necesario.
(4) Se debe usar el Coagrasper para la hemostasia, después de identificar el punto de sangrado y sujetarlo, se activa cuidadosamente la fuente de energía evitando lesiones no deseadas en la capa mucosa.
(5) Se debe mantener el músculo en la parte superior de la pantalla y la mucosa en la parte inferior. Este es el punto de vista crítico muy importante.
(6) Se recomienda un tercio de disección circunferencial.
(7) Se debe crear un túnel submucoso hasta la unión esofagogástrica (EGJ), al menos 3 cm por encima de ella.
(8) La “spindle vein” es característica de la capa submucosa en las cardias gástricas.

(1) Configuración para miotomía
Unidad electroquirúrgica (OLYMPUS ESG-300): SprayCoag, 30W, Efecto 3.
*Un paso muy corto es útil
(2) Cortar solo el músculo circular y dejar el músculo longitudinal, que puede actuar como un margen de seguridad para la estructura mediastínica.
(3) Comenzar incisión cuidadosamente, ya que el grosor del músculo circular no se puede identificar al inicio de la miotomía.
(4) Después de cortar el músculo circular, a veces el músculo longitudinal se desgarra, pero no debería haber problemas clínicos.
(5) Mantener limpia la punta del TriangleTipKnifeJ para una incisión suave. Es eficiente preparar 2 bisturís y usarlos de forma intercambiable, ya que uno de ellos puede limpiarse cuando no se está utilizando. (6) El músculo circular debe cortarse completamente.
(7) Incluso en pacientes con acalasia, el músculo circular en el EEI no es grueso. Este delgado músculo circular no se puede relajar durante la deglución y debe cortarse completamente.
(8) En el lado gástrico, la capa de músculo longitudinal se vuelve borrosa, y eventualmente se realiza una ectomía completa de la capa, pero no hay adversidades.
(9) Se recomienda una miotomía de al menos 3 cm para el lado gástrico. Esto permite la liberación completa del músculo EEI.
(10) Cuando la anatomía se vuelve poco clara en el lado gástrico, se debe inyectar una solución salina con tinte azul en la capa submucosa. Esto crea un buen contraste entre la submucosa y la capa muscular.

(1) Con la vista retroflexionada se puede confirmar la relajación de la UGE.
(2) El tinte azul inyectado para la formación del túnel también se debe observar, así se puede confirmar que la longitud de la miotomía es suficiente hacia el lado gástrico.

(1) Después de crear un túnel submucoso, se puede confirmar la extensión del túnel aplicando el método de doble visor.
(2) Se necesita un visor delgado adicional para realizar este método. El visor delgado se introduce en el esófago y se lleva hacia el estómago.
(3) El visor estándar se lleva hacia el extremo distal del túnel submucoso.
(4) En la vista de retroflexión del visor delgado en el estómago se puede visualizar la punta del visor estándar en el túnel submucoso. La función de luz transluminal se puede utilizar para visualizar claramente la posición del visor estándar.
(5) Al aplicar el método de doble visor se pueden evitar la miotomía incompleta (túnel submucoso corto) y la miotomía excesiva hacia el lado gástrico (túnel submucoso largo).

(1) Colocar el primer clip en el extremo distal de la incisión mucosa. El primer clip crea un pliegue de mucosa que facilita la colocación posterior de los clips. Aplicar el segundo clip, así como los demás, en el lado proximal para cerrar la abertura de manera segura. Normalmente se necesitan 7 clips.
(2) Para el primer clip es bueno usar el Olympus QuickClipPro con su función de reapertura, y para los demás clips, el Olympus EZ Clip, con su cola más pequeña, es mejor.
(3) La capucha oblicua en la punta del endoscopio ayuda a aplicar la tensión adecuada sobre los tejidos para la colocación de clips.
(4) Se requiere un cierre ajustado para prevenir la fuga de contenido esofágico hacia el mediastino.
(5) Después de cerrar la incisión, se debe confirmar el cierre ajustado desde ambos lados de la mucosa cerrada.