Utilizando el video endoscopio articulado ENDOEYE FLEX 3D mejora la precisión y la exactitud en laparoscopia

El inicio de la laparoscopia marcó un punto de inflexión considerable en la atención al paciente. La transición de los procedimientos abiertos a un enfoque mínimamente invasivo de la cirugía dio como resultado numerosos beneficios, entre los que destacan, menos dolor, menos necesidad de analgésicos narcóticos, menos complicaciones (por ejemplo, hernia e infección), menos pérdida de sangre, estadías hospitalarias más cortas (y en consecuencia menos costosas), y una recuperación más rápida y regreso a actividades diarias normales. Las indicaciones para la cirugía laparoscópica se expandieron rápidamente a procedimientos cada vez más complejos (gastrointestinales, ginecológicos y urológicos) y a poblaciones de pacientes más complicadas.1 ,4,5

Aunque la integración de la laparoscopia mejoró los resultados clínicos y redujo los costos, ofreció una visualización y articulación limitadas, elementos clave de la cirugía abierta. La movilidad y la destreza asociadas con la visualización directa en un campo tridimensional (3D) se vieron comprometidas. Los cirujanos consideraron necesario adaptarse a la pérdida de percepción de profundidad inherente a operar en un campo bidimensional (2D) y diferir a una pantalla de video cuando operan en pacientes. El cambio a la laparoscopia requirió un nuevo conjunto de habilidades y una capacitación más especializada; en consecuencia, esto implicaba una curva de aprendizaje prolongada que aumentaba el riesgo de complicaciones.6-8

Con el desarrollo de sistemas laparoscópicos en 3D, se restableció el beneficio de la percepción de profundidad y se reconocieron los avances realizados a través de la laparoscopia. Sin embargo, el uso generalizado de 3D se vio obstaculizado por la falta de brillo de la imagen, la calidad de imagen inadecuada y la fatiga y la incomodidad excesivas causadas por las gafas 3D de obturación activa. Aunque la cirugía robótica restauró la imagEn 3D de alta calidad y la destreza quirúrgica, su adopción como un enfoque estándar siguió siendo problemático, particularmente debido a su tamaño y los gastos asociados. 1, 6, 8 Más importante aún, el apoyo clínico sobre la practicidad de la cirugía robótica seguía siendo preliminar.

Con la reciente aprobación de la FDA del ENDOEYE FLEX 3D, el primer y único videoscopio articulado 3D de alta definición (HD) del mundo, los cirujanos ahora pueden operar con una percepción de profundidad restaurada. El diseño articulado del sistema permite a los cirujanos obtener visiones críticas en ángulos ideales sin sacrificar un horizonte visual nivelado (Figuras 1 y 2). Además, su diseño modular permite a los cirujanos cambiar fácilmente entre visualización 2D y 3D. La investigación preliminar y la experiencia clínica sugieren que al mejorar la visualización y la precisión, el sistema ENDOEYE FLEX 3D facilita la ejecución más rápida y precisa de los procedimientos laparoscópicos, al tiempo que acorta la curva de aprendizaje para las tareas quirúrgicas (Figura 3). Además, la integración del sistema de imagen universal EVIS EXERA III con el videoendoscopio 3D ENDOEYE FLEX en el conjunto quirúrgico puede mejorar la eficiencia a través de la estandarización de equipos quirúrgicos, capacitación y servicio y soporte biomédico.

Esta monografía analiza los beneficios de integrar el sistema ENDOEYE FLEX 3D para mejorar la eficiencia y la precisión en los procedimientos laparoscópicos, nivelar la curva de aprendizaje y potencialmente consolidar la tecnología quirúrgica a través de una plataforma universal.

Con el surgimiento de la laparoscopia, los cirujanos pueden realizar una variedad de procedimientos a través de pequeñas incisiones usando trócares, en lugar de a través de incisiones de un pie de largo. A diferencia de la cirugía abierta, los cirujanos laparoscópicos utilizan señales visuales auxiliares para determinar la profundidad y dónde ubicar la instrumentación quirúrgica mientras se refieren a un monitor de video 2D.7 “La laparoscopia les ha dado a los cirujanos la capacidad de realizar pequeñas incisiones en casi cada cirugía que alguna vez requirió una gran incisión “, dijo Brett Cohen, MD, Director Médico del Memorial Healthcare System for Advance Laparoscopic and Bariatric Surgical Program. La laparoscopia ha dado como resultado mejores resultados, estancias más cortas en el hospital y tiempos de recuperación más rápidos, a la vez que mantiene los costos. 1-3 De hecho, la laparoscopia se convirtió en el estándar de oro para la colecistectomía incluso antes de que la evidencia de los ensayos controlados aleatorios prospectivos demostrara su superioridad sobre la colecistectomía abierta. 14, 15

Aunque el enfoque es menos invasivo, la percepción de profundidad reducida inherente a la laparoscopia plantea un desafío importante para los cirujanos.16 En lugar de visualizar directamente la cavidad peritoneal, la laparoscopia incorpora el uso de un monitor 2D. “En la laparoscopia, uno debe estar un poco más alejado del área en la que está operando. La advertencia es que cuanto más lejos vayas, cuando colocas el laparoscopio estás mirando a bastante distancia y obtienes una visión muy plana”, explicó el Dr. Cohen. “Las pantallas de TV clásicas son 2D. Estamos trabajando en un objeto 3D dentro del cuerpo y un procedimiento 3D, pero perdemos nuestra profundidad de campo y tenemos que acostumbrarnos a trabajar en 2 dimensiones”, mencionó el Dr. Cohen. “Tiene mucho que ver con la retroalimentación que llega a través de los instrumentos, y la adaptación ocular a trabajar con esa profundidad de campo”.

Los desafíos inherentes a la evaluación de estructuras 3D en 2D aumentan el riesgo de complicaciones relacionadas con la habilidad y experiencia del cirujano. Esto incluye el riesgo de complicaciones asociadas con el neumoperitoneo (por ejemplo, disminución del gasto cardíaco) y con el procedimiento en sí. 14 Como el enfoque estándar para la colecistectomía, la laparoscopia se asoció con un aumento de la lesión biliar, incluida la identificación errónea de conducto biliar y estenosis retrasada. Mientras que la cirugía antirreflujo laparoscópica condujo a complicaciones menores de la herida, cardíacas y pulmonares, las complicaciones intraoperatorias más comunes incluyeron perforaciones de la anatomía circundante y neumotórax; en la reparación laparoscópica de hernia inguinal, las complicaciones intraoperatorias incluyeron lesiones en la vejiga, los vasos epigástricos y el cordón espermático; y lesión ureteral ocurrida en colectomía laparoscópica. 14, 17
 
Para los cirujanos con experiencia en cirugía abierta, la laparoscopia implica un cambio de paradigma que requiere un conjunto adicional de habilidades operativas, con una curva de aprendizaje prolongada, para manejar la instrumentación quirúrgica mientras se refiere a un monitor de video para juzgar el posicionamiento y la profundidad. 7 Recientemente, un estudio que investigó el efecto de la visualización 3D en la habilidad quirúrgica y el desempeño de tareas en 3 tipos diferentes de abordajes quirúrgicos enfatizó la importancia de la percepción de profundidad.18 Los investigadores asignaron a 34 cirujanos con experiencia laparoscópica variable (aproximadamente la mitad eran novatos) para realizar tareas que probaran sus habilidades evaluando relaciones espaciales, agarre y posicionamiento, precisión, destreza y coordinación mano-ojo / mano-mano, tanto en 3D como en 2D. Los resultados mostraron que la pérdida de imagen en 3D y la percepción de profundidad tuvieron un efecto significativo en la percepción de los cirujanos de la dificultad de una tarea, así como en el tiempo que llevó realizarla. Las tareas más simples requirieron entre un 25% y un 30% más de tiempo para ejecutarse, mientras que las tareas complejas tardaron hasta un 75% más en realizarse. 18 Los investigadores concluyeron que cuanto más complicada era una tarea, mayor era el efecto de visualización en 3D al acelerar esa tarea. 18
 
Los estudios que evalúan la curva de aprendizaje para la laparoscopia indican que la tasa de complicaciones intraoperatorias parece disminuir con la experiencia del cirujano. En un estudio de 1995 de la curva de aprendizaje laparoscópico, el 90% de las lesiones del conducto biliar en la colecistectomía laparoscópica ocurrieron dentro de los primeros 30 casos de un cirujano, 15, mientras que un estudio posterior mostró que la curva de aprendizaje para la reparación laparoscópica de hernia inguinal fue alrededor de 50 casos. 19
 
El entrenamiento en técnicas laparoscópicas juega un papel crucial en la capacidad de los cirujanos para dominar la visualización en 2D. Las innovaciones recientes reconocen el beneficio de las técnicas mínimamente invasivas, así como la eficiencia y seguridad asociadas con la imagen en 3D. “En mi opinión, poder ver estructuras y planos entre los órganos fácilmente y suturar con mayor precisión, agrega valor al cirujano, y el valor se traducirá en movimientos seguros y más eficientes”, dijo Rami Lutfi, MD, Presidente de Cirugía en el Chicago Mercy Hospital and Medical Center.

La visualización en 3D ofrece una serie de beneficios: percepción de profundidad mejorada que proporciona visión espacial de la anatomía más precisa; finalización más rápida y precisa de tareas tales como agarrar, suturar y disecar; y una curva de aprendizaje acelerada para la adquisición de habilidades quirúrgicas. 7

“Para mí, una mejor percepción de la profundidad significa un mejor reconocimiento de la estructura, un mejor reconocimiento del plano y facilita ciertas maniobras, como atar nudos”, dijo Marc Singer, MD, Cirujano de Colon y Recto y Profesor Clínico Asistente en el NorthShore University HealthSystem. El trabajo con 3D también puede ayudar en operaciones donde el acceso es un desafío. “Cada vez que trabajamos a una gran distancia de la cámara, como en lo profundo de la pelvis, experimentamos algunas paradojas visuales que dificultan la laparoscopia convencional. En la cirugía de colon y recto, hay partes de la operación, como la identificación del uréter, donde siento que las herramientas 3D realmente hacen la diferencia “, dijo el Dr. Singer.

Otra tecnología quirúrgica 3D generalmente comprende un telescopio rígido y un cabezal de cámara con sensores de ojo derecho e izquierdo; las imágenes se alimentan a los respectivos sensores derecho e izquierdo. Cuando todos los componentes están alineados, el resultado es la percepción de profundidad restaurada, pero esto depende de la estabilidad. Si el cirujano, que busca un ángulo de visión diferente, gira solo el telescopio, la imagen se desalinea con los sensores y se pierde la imagen de la pantalla 3D. El cirujano puede compensar esto girando la cámara y el telescopio para ver un punto desde un ángulo diferente, pero esto también hace que la imagen en el monitor gire. Para mantener la orientación, el cirujano tiene que girar la cabeza, lo que puede generar un equilibrio y provocar mareos. Además, los sistemas de video en 3D anteriores requerían que los cirujanos operaran con lentes gruesos, un inconveniente potencial. 21
 
Con la introducción de la cirugía robótica, los cirujanos estaban equipados con la tecnología para abordar estas deficiencias. El Sistema Quirúrgico da Vinci (Intuitive Surgical) ofrece una serie de ventajas sobre la laparoscopia convencional, incluida la ergonomía mejorada y la reducción de la interferencia del temblor. 8 Además, el da Vinci utiliza la tecnología EndoWrist, que ofrece 7 grados de libertad y 90 grados de articulación, mientras restaura la destreza e interpreta los movimientos de las manos de los cirujanos con gran precisión y refinamiento. 6, 8, 16, 22 La característica más útil de la cirugía robótica, sin embargo, es la restauración de visión 3D estereoscópica mediante el uso de una cámara de doble canal integrada en la consola quirúrgica. 6 Esto permite a los cirujanos recuperar el control sobre la visualización y operar con más precisión.

Un estudio mostró que los cirujanos que utilizan la pantalla del modo 3D en el Sistema Quirúrgico da Vinci completaron la sutura un 65% más rápido que los que usaron el modo 2D.16Además, el modo 3D resultó en una mayor velocidad y exactitud, particularmente en la capacidad de hacer nudos.16 Ya en 2001, los investigadores demostraron que el rendimiento del telemanipulador fue mejorado por la disponibilidad del Comité Nacional de Estándares de Televisión Nacional 3D a pesar de la familiaridad de los cirujanos con los sistemas 2D y el hecho de que los sistemas 2D operaban a una resolución igual o mejor que el sistema 3D. 23
 
<p>Aunque el sistema da Vinci integra la visualización en 3D, puede que no sea un enfoque ideal para algunos médicos dados los costos asociados (costo inicial: $ 1.7 millones) y la necesidad de personal y capacitación adicionales. 6.8 La cirugía robótica refuerza la importancia de la visualización en 3D y ha proporcionado un trampolín hacia nuevos avances en la restauración del control quirúrgico para mejorar la exactitud y la precisión.

Con la disponibilidad del laparoscopio 3D ENDOEYE FLEX, los cirujanos tienen una herramienta efectiva que aplica visualización 3D y 100 grados de articulación para maximizar la orientación espacial. El uso de anteojos 3D livianos, una opción con clip, está disponible para los cirujanos que ya usan anteojos: los cirujanos están equipados con un sistema que restaura el 3D natural que se transmite a través de un monitor HD 3D. “El sistema [ENDOEYE] que estamos usando aquí es mucho más sutil y avanzado y uno tiene un poco más de habilidad para manipularlo con la tecnología flexible”, dijo el Dr. Wilson.

El sistema ENDOEYE FLEX 3D utiliza un sistema de doble lente con sensores de imagen ubicados distalmente en el que las imágenes derecha e izquierda son capturadas por lentes separados y procesadas por 2 procesadores de video CV-190 integrados por Olympus 3DV-190 para producir imágenes más brillantes y más sensibles a la luz (Figura 4). El diseño de punta distal de doble lente aumenta el ángulo entre los lentes izquierdo y derecho, mejorando la percepción de profundidad. El ENDOEYE FLEX 3D restaura la visualización en 3D y proporciona una mayor percepción de profundidad y una visión espacial de la anatomía en comparación con el laparoscopio rígido. La calidad de la percepción de profundidad depende del ángulo entre el objeto y cada ojo. Algunos sistemas utilizan un sistema de pupila de lente único en el que una imagen individual se divide por un prisma y se entrega a 2 sensores, lo que disminuye el ángulo. La profundidad de campo del videoendoscopio ENDOEYE FLEX 3D varía de 18 a 100 mm, eliminando la necesidad de un ajuste de enfoque manual. “La dimensionalidad es muy impresionante”, señaló Ronald Clements, MD, jefe de cirugía bariátrica y profesor de cirugía en el Vanderbilt University Medical Center.
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El Dr. Cohen ha estado usando el ENDOEYE FLEX 3D desde que el Hospital Pembroke Memorial se convirtió en el primero en los Estados Unidos en adoptar el sistema 3D completamente integrado de Olympus a fines de 2013. “Este equipo 3D nos ha devuelto la dimensión [3D]”, dijo. “Con esta visualización dinámica en 3D, la visión es excepcional. Aumenta y aclara la imagen increíblemente. La primera vez que lo usé, le dije al [técnico] que opera nuestro sistema, “esto es lo que esperábamos en el campo de la laparoscopia desde el laparoscopio”.
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Utilizando la visualización en 3D, los cirujanos tienen más control de los instrumentos cuando
manejan capas de tejido y pueden realizar tareas difíciles, como disección, agarre y sutura, más rápido y con mayor exactitud y precisión. Datos recientes que utilizan un modelo quirúrgico simulado indicaron que los cirujanos pudieron captar 25% más rápido y con 44% menos errores al usar imagen en 3D. Los resultados también mostraron que los cirujanos podían disecar tejido un 10% más rápido y suturar un 35% más rápido. “El objetivo en el quirófano no es ir lo más rápido posible por medio de un sistema, sino con la mayor seguridad como sea posible. Dicho esto, poder ver la operación más claramente le permite hacer las cosas más rápido”, dijo el Dr. Cohen. “Por ejemplo, si está realizando una operación de vesícula biliar, necesita diferenciar el conducto principal de la vesícula biliar del conducto principal del hígado. Si uno es capaz de ver estructuras con claridad cristalina, aumentadas de 10 a 15 veces, es mucho más fácil y seguro”.

A pesar de la disponibilidad de otros laparoscopios 3D antes del ENDOEYE FLEX 3D, la falta de articulación puede haber sido uno de los inconvenientes para convertirse en estándar en la laparoscopia.

A diferencia del laparoscopio convencional, el ENDOEYE FLEX 3D permite a los cirujanos ver toda la cavidad peritoneal angulando en 4 direcciones (arriba, abajo, derecha e izquierda) hasta 100 grados y brindando vision crítica de la anatomía con un horizonte visual nivelado. “Olympus colocó la cámara en la punta del tubo de inserción, con una unión de aproximadamente 2 o 3 cm de la punta que le permite articularse 100 grados en todas las direcciones. Puedes mirar hacia abajo, arriba, izquierda, derecha, ir a una estructura y mirar cada ángulo, o mirar hacia abajo”, dijo el Dr. Cohen.
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El Dr. Cohen comparó este fenómeno con pararse en un borde de un plano y tratar de ver claramente lo que está sucediendo en el borde más alejado. “Pero [con ENDOEYE], comienzas en el extremo más alejado del plano y haces que su visión se posicione directamente encima de la parte superior del objeto y mire hacia abajo. Esto realmente imita la cirugía abierta”, dijo. “Con este sistema, puede hacer todo con una mano: una palanca le permite mirar a la izquierda, derecha, arriba, abajo. Puede bloquearla en su lugar. No es necesario usar dos manos para manipularlo, por lo que el diseño es realmente ingenioso”.
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Marcos Michelotti, MD, profesor asistente de cirugía en la Loma Linda University School of Medicine, reconoce que el diseño articulado permite a los cirujanos tener más control para maniobrar dentro de la cavidad peritoneal. “La flexibilidad [del diseño] hace que los procedimientos sean significativamente menos complicados y hace que el trabajo de la cámara sea mucho más fácil de realizar”, explicó.
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Debido a que el sistema es capaz de recrear la misma visión crítica que un telescopio 2D estándar de 30 grados, los cirujanos pueden administrar la integridad y orientación de la imagen al cambiar para ver un objeto desde un ángulo diferente. “El endoscopio articulado se puede usar en forma recta o en ángulo, y le brinda perspectivas que simplemente no puede obtener con un laparoscopio rígido. Permite mirar hacia abajo en el tejido como lo hacemos con la cirugía abierta, y mirar debajo de las estructuras y en cada ángulo”, dijo el Dr. Singer.
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Para casos muy sencillos, como la apendicectomía, un laparoscopio recto puede ser suficiente, pero para procedimientos más dinámicos y complejos, como la colectomía, el Dr. Singer cree que el laparoscopio articulado hace posible una perspectiva extraordinaria. “Creo que un laparoscopio articulado debería convertirse en el estándar”, dijo. “La laparoscopia rígida limita a los cirujanos y la perspectiva, mientras que el endoscopio articulado realmente ofrece más flexibilidad porque puede usarse como un endoscopio recto o un endoscopio en ángulo”.
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“La articulación agrega valor cada vez que uno necesita ver por encima, alrededor o detrás de algo”, mencionó el Dr. Clements. “Me ayuda en las operaciones de hernia de hiato, a subir al mediastino y dejar fuera del camino mis instrumentos al tener la cámara sobre el plano de donde los instrumentos están mirando hacia abajo”. El Dr. Michelotti coincidió: “Creo que la articulación es muy importante para los procedimientos en los que es necesario examinar áreas más profundas y curvas, como la reparación de la hernia hiatal, cuando es necesario mirar alrededor del bazo y el hígado, y cuando es necesario disecar estructuras anatómicas cerca uno del otro”.
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El Dr. Cohen encuentra que el laparoscopio articulado es especialmente beneficioso en ciertos tipos de procedimientos y en ciertos tipos de pacientes. “En una fundoplicatura de Nissen, parte de la operación incluye liberar el esófago a medida que corta el músculo del diafragma hacia el abdomen, por lo que disecamos en la parte superior del mediastino por encima del diafragma. Poder tener el endoscopio más cerca del ombligo y aún usar la punta articulada para mirar todo el esófago y el mediastino con una visión clara y sin obstrucciones; nunca antes habíamos podido hacer eso”, dijo.
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El laparoscopio articulado también es útil en procedimientos en pacientes obesos. “Los pacientes bariátricos tienen mucho tejido graso. Ser capaz de llevar el endoscopio hasta el ángulo de His del estómago y luego flexionar el endoscopio hacia abajo para ver dónde se une el estómago al diafragma, eso es algo más que no hemos podido hacer. Poder mirar cada ángulo es nuevo y muy ventajoso”, dijo el Dr. Cohen.

En los casos en que sería preferible 2D (por ejemplo, al acceder a la cavidad abdominal bajo visión directa a través de un trócar), el modo de visualización del sistema ENDOEYE FLEX 3D se puede cambiar fácilmente de 3D. El Dr. Lutfi encuentra útil esta característica al acceder a las capas de la pared abdominal. “Puedo colocar un endoscopio recto de cero grados directamente a través del abdomen”, dijo. Entro a través del optiview y bajo a través de las capas de la pared abdominal bajo visión directa del endoscopio recto de cero grados casi tocando el tejido, eso es 2D. Una vez que entré en la cavidad abdominal e insuflé con gas, cambio a 3D”. Del mismo modo, el Dr. Clements ha cambiado de 2D a 3D al insertar el trocar de entrada visual durante la cirugía bariátrica. “Una distancia focal corta, un centímetro o menos, requerirá que cambie a 2D”, dijo.

El sistema también incluye tecnología de imagen de banda estrecha (NBI), para mejorar la visualización de estructuras vasculares, como capilares, venas y arterias, durante los procedimientos laparoscópicos y endoscópicos (Figura 5). El Dr. Cohen considera que esta característica es útil para distinguir un tejido de otro en las fundoplicaturas de Nissen para el reflujo. “En esta cirugía, debe envolver parte del estómago alrededor de la unión del esófago y el estómago, y tiene que estar en un lugar muy específico: la unión GE [gastroesofágica]. Para diferenciar el tejido esofágico del tejido del estómago”, dijo,”utilizamos la longitud de onda del NBI porque nos ayuda a identificar la línea muy fácilmente”.

Varios cirujanos laparoscópicos con experiencia informan que, desde su punto de vista, el sistema ENDOEYE ha demostrado una serie de beneficios específicos para cirugías laparoscópicas particulares, como lo demuestran una serie de estudios de investigación internos realizados por varios cirujanos laparoscópicos con experiencia.
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En los procedimientos bariátricos, los cirujanos evaluaron los beneficios positivos del videoendoscopio deflectable, la plataforma universal, e informaron beneficios positivos, incluida la restauración de la percepción de profundidad. Descubrieron que la visión de ave era más fácil verificar el ángulo de His, crear la bolsa gástrica, identificar el ligamento de Treitz y crear la anastomosis gastroyeyunal.23 Los médicos también informaron que la plataforma universal les brindó la ventaja de permitirles verificar el sangrado o fugas en la línea de grapas desde el interior y que la restauración de la percepción de profundidad agregó valor en términos de disección al crear la bolsa gástrica, particularmente por la capacidad de ver la parte posterior del estómago. 24 Además, la sutura se facilitó mediante la visualización en 3D. 24
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En la sigmoidectomía, los cirujanos descubrieron que la punta articulada les daba una visión potencialmente más segura para disecar el mesenterio; en contraste, trabajando con equipos convencionales en un área tan pequeña, la cámara y el dispositivo de energía están muy juntos, lo que a menudo resulta en el empañamiento de la punta de la cámara. 25 Las estructuras de observación en 3D también ayudaron a los cirujanos a definir el plano de disección, haciendo que la disección sea más fácil y rápida. 25 Durante la porción de disección lateral del procedimiento, la punta articulada permitió a los cirujanos ver estructuras críticas desde el ángulo óptimo, incluso para la flexión esplénica, que puede ser difícil de visualizar usando un laparoscopio rígido. En teoría, esto podría reducir el riesgo de lesión esplénica. Al igual que con la disección mesentérica, la visualización en 3D facilitó la definición del plano de disección para una mayor precisión y seguridad. 25
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Con la movilización rectal, la angulación permitió a los cirujanos observar el sigmoide y el recto desde múltiples ángulos, mejorando la seguridad y la precisión de la disección, mientras que la visualización en 3D permitió una mejor visión del piso pélvico típicamente difícil de acceder. 25 El sistema ENDOEYE también facilitó la inserción del yunque en la grapadora circular, ayudando así a la anastomosis. 25
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En la histerectomía, la capacidad de ver estructuras desde una variedad de ángulos fue tremendamente beneficiosa. El diseño articulado ayudó a los cirujanos a evaluar las adherencias desde la parte posterior y los lados para asegurarse de que se alejaban del intestino mientras bajaban las adherencias. 26 Al ligar las arterias uterinas, poder obtener una visión frontal óptima hizo que fuera más fácil garantizar que la fuente de energía estuviera en el lugar correcto, reduciendo el riesgo de sangrado. En la colpotomía, el diseño articulado ofreció a los cirujanos una visión de 360 grados para evitar dañar los órganos circundantes con el gancho bipolar utilizado para separar la vagina del útero. 26
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La utilidad de la visualización en 3D fue igualmente evidente en la identificación de la anatomía (por ejemplo, preservar la arteria uterina y el uréter durante la disección de la capa de ligamento ancho del cuello uterino). También facilitó la división de los anexos del útero y el ligamento, ayudando a los cirujanos a identificar el plano quirúrgico y determinar qué tan profundos están en la anatomía. 26 Además, la visualización en 3D ayudó mucho en la sutura, ayudando a los cirujanos a ver la forma en que apunta la aguja. 26
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En la prostatectomía, el sistema ENDOFLEX facilitó la identificación del plano entre la uretra y el complejo de la vena dorsal, lo que podría reducir el riesgo de lesiones en este último. 27 También pareció facilitar la identificación disección de los pedículos prostáticos mientras se preserva el haz neurovascular.27 El sistema también ayudó a los cirujanos a suturar con la precisión necesaria para crear la anastomosis uretrovesical. 27
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La pecepción de profundidad se presta a cualquier tipo de procedimiento laparoscópico. “Puede obtener beneficios del 3D en cualquier operación”, dijo el Dr. Clements. “Encuentro que incluso en algo tan común como una colecistectomía laparoscópica se obtienen beneficios porque se puede ver el triángulo de Calot mejor que en 2D”. Del mismo modo, el Dr. Cohen agregó: “El hecho de que un procedimiento sea común no significa que sea simple. Este [el 3D] realmente lo ayuda en una operación de vesícula biliar, en la que no siempre se puede identificar el conducto o la arteria; esto le brinda la mejor visión que nunca antes”.
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Algunos cirujanos consideran que el mayor valor de 3D se verá en los tipos de procedimientos más complicados, lo que facilita realizar algunas de las tareas más exigentes de la cirugía laparoscópica. “Creo que obtendremos el mayor beneficio de trabajar en 3D cuando realicemos una disección fina y sutura intracorpórea, y cuando trabajemos en cavidades profundas, como la pelvis para una resección anterior baja o el hiato en cirugía de pacientes con obesidad, ” dijo el Dr. Lutfi. “En casos como la operación de una hernia paraesofágica grande, la percepción de profundidad es crítica para la disección fina en el tórax y la sutura junto a las estructuras críticas cercanas; quieres ver claramente dónde está cortando tu tijera y dónde está tu aguja”.

La cirugía actual es una especialidad muy diferente con poblaciones de pacientes más desafiantes y procedimientos complejos; por lo tanto, la capacitación desempeña un papel crucial para garantizar la optimización de la atención al paciente. Con la innovación surge la necesidad de evaluar las habilidades y la oportunidad de perfeccionar los matices y las variaciones que acompañan a la nueva instrumentación y técnica. Idealmente, la capacitación debería requerir una curva de aprendizaje corta. Sin embargo, con la laparoscopia, los estudios han demostrado que existe una curva de aprendizaje prolongada para que los cirujanos se familiaricen con el enfoque 2D mínimamente invasivo. 28

En 2013, Mattar et al realizaron una evaluación global multidominio de aprendices graduados en cirugía general que ingresaron a especialidades de subespecialidades quirúrgicas acreditadas en Norteamérica para investigar su nivel de preparación mediante encuestas a los directores de sus programas. La encuesta incluyó 46 preguntas cuantitativas distribuidas en 5 dominios y al menos 1 pregunta o dominio cualitativo reflexivo. Un análisis de las habilidades laparoscópicas mostró que casi el 33% de los alumnos no podían realizar una colecistectomía laparoscópica. Además, el 26% no pudo reconocer los planos anatómicos, el 30% no pudo manipular el tejido sin causar trauma y el 56% no pudo suturar. 29
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Para la mayoría de los cirujanos, en particular los residentes, el desafío es poder traducir la imagen 2D en imágenes tangibles para llevar a cabo los diferentes procesos quirúrgicos: disección, agarre y sutura. “Parece una locura, pero con la cirugía laparoscópica pasamos años enseñándonos cómo interpretar una imagen 2D y convertirla en 3D”, dijo el Dr. Wilson, quien está a cargo de la capacitación en habilidades laparoscópicas y mínimamente invasivas para el programa de residencia de su institución. “Investigo mucho sobre esto: ¿Cómo enseñamos la cirugía laparoscópica a los residentes?” dice. “Por supuesto, depende del individuo. En nuestras prácticas actuales, se necesita todo el entrenamiento quirúrgico de un médico, que es lo que ya han hecho en la escuela de medicina, luego 5 años de entrenamiento en cirugía general. La mayoría de los residentes no se sienten cómodos con los casos avanzados sin hacer un internado en cirugía mínimamente invasiva, y parte de eso se debe a ello [la interpretación de la imagen 2D]”, dijo. “[Con el sistema ENDOEYE] no se tiene que aprender a convertir la imagen, por lo que es inherente que eso se traduzca en mayor precisión, mayor velocidad y, en última instancia, nos ayude a hacer un trabajo que queremos hacer mejor”.
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Los cirujanos descubierto que el ajuste a 3D requiere un tiempo mínimo. “Definitivamente, uno nota la diferencia de inmediato, pero no parece inusual, y realmente no hay una curva de aprendizaje” dijo el Dr. Singer. Es como si uno caminara con un ojo cerrado, y de repente lo abriera. No habría que adaptarte a eso”, agregó el Dr. Cohen.
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El Dr. Clements descubrió que el ajuste fue bastante instantáneo. “Fue muy fácil, muy intuitivo. De todos modos, uso lentes de seguridad en el quirófano, así que en lugar de usar lentes de seguridad, me puse mis lentes polarizadores y eso fue todo”. El Dr. Lutfi estuvo de acuerdo con sus colegas, pero reconoció cierta frustración inicial asociada con la novedad de la laparoscopia. “He visto a algunos cirujanos sentirse un poco frustrados con el cambio en la forma en que ven las cosas, pero la mayoría [de los médicos] están muy impresionados y pueden adaptarse de inmediato”, dijo.
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El Dr. Michelotti sugirió a los cirujanos que usan el sistema ENDOEYE que coloquen el monitor cerca para obtener el mejor efecto. “Cuanto más cerca tenga el monitor, más ocupará su campo visual. Con 3D, creo que es crucial tener el monitor lo más cerca posible para que pueda apreciar la percepción de profundidad 3D en la mayor parte de su campo visual”, dijo. Además, el Dr. Michelotti observó que las imágenes se mueven mucho más rápido que con un laparoscopio estándar. “Toma un poco de tiempo acostumbrarse a los controles de la cámara”, dijo. “Debe asegurarse de no compensar en exceso”.
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Debido a que el laparoscopio articulado implica la transición del endoscopio en ángulo al uso de la punta flexible, es posible que, a los cirujanos menos experimentados, en un inicio, les cueste trabajo el sistema ENDOEYE. “Realizo muchas cirugías de puerto único con un laparoscopio de punta flexible, así que ya estoy familiarizado [con esta función]”, dijo el Dr. Lufti. “Algunos de mis residentes luchan incluso con el endoscopio de 30 grados porque no están acostumbrados, ya que pocos de nuestros cirujanos de la facultad hicieron el cambio al endoscopio en ángulo. Pasar del endoscopio en ángulo a la punta flexible es una evolución natural, pero también un cambio cultural, y algunas personas sienten que es complicado. Sin embargo, tan pronto como uno se ajusta, se vuelve cómodo. De hecho, a los residentes les cuesta volver a la laparoscopia 2D tras su rotación laparoscópica conmigo”.
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A pesar de su competencia establecida con la laparoscopia 2D estándar, los cirujanos experimentados también pueden beneficiarse de la mayor facilidad que ofrece 3D. Los estudios realizados en los últimos años que evalúan el efecto de la laparoscopia 3D en los cirujanos en varios niveles de experiencia, desde estudiantes de medicina hasta cirujanos con experiencia, utilizando modelos quirúrgicos simulados encontraron que, en general, se desempeñaban de manera más rápida y segura cuando podían visualizar tareas con una percepción de profundidad restaurada. 7 Un estudio que incluyó a estudiantes y cirujanos experimentados descubrió que el uso de un sistema 3D resultó en menos errores y una ejecución más rápida de las tareas para todos los participantes, y que los cirujanos específicamente ahorraron tiempo al realizar tareas más difíciles. 30
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Recientemente, el Dr. Singer y sus colegas llevaron a cabo un estudio formal con un modelo quirúrgico simulado que comparó el desempeño de 12 residentes y 12 cirujanos asistentes en su oportunidad en una variedad de tareas, tales como transmisión en circulo, sutura y anudado. 13 “Se mejoró el tiempo [con el sistema 3D] para completar cada una de esas tareas. Por lo tanto, creemos que tiene el potencial de facilitar no solo las tareas de capacitación, sino también el uso clínico”, dijo. “Todavía tenemos que demostrar eso, pero en nuestro laboratorio estábamos realmente impresionados con el impacto del 3D en todos para completar tareas muy específicas que dependen de movimientos muy específicos”.
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Cuando se trataba de comprender, los cirujanos pudieron completar la tarea un 25% más rápido y con un 80% menos de errores utilizando tecnología 3D en lugar de 2D. El ritmo de sutura, disección y punción se aceleró en un 35%, 10% y 15%, respectivamente, con la restauración de la percepción de profundidad. En los cirujanos menos experimentados, la tecnología 3D mejoró significativamente la curva de aprendizaje tanto para el agarre como para la transferencia de clavijas. 13
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Si ENDOEYE FLEX 3D demuestra que acelera los procedimientos y ahorra tiempo en el quirófano, esto tendrá muchas implicaciones para el ahorro de costos y la seguridad. En manos de cirujanos laparoscópicos experimentados que perfeccionaron su arte antes de que las opciones HD y 3D estuvieran disponibles, el ahorro de tiempo puede ser insignificante. Pero puede ser de lo más útil para ayudar a los nuevos cirujanos a abordar la curva de aprendizaje laparoscópico.
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“No creo que el uso de ENDOEYE tenga un gran impacto para alguien que ha realizado miles de casos y ha superado las limitaciones de la laparoscopia 2D”, dijo el Dr. Clements. “Pero realmente ha tenido un impacto en los residentes y primeros asistentes que me ayudan a resolver los casos. Reduce el retraso de que realicen una tarea como recoger una sutura, que pueden hacer mucho más rápido en 3D”.

A medida que la atención médica continúa enfocándose en la necesidad de mantener los costos mientras se optimiza la atención al paciente, las oportunidades para consolidar la tecnología son esenciales. Debido a que el ENDOEYE FLEX 3D se puede agregar al sistema de imagen universal Olympus EVIS EXERA III, los paquetes de programas de cirugía pueden estandarizar el equipo, reduciendo así la necesidad de exceso de equipo en el espacio confinado (Figura 6). Además, el ENDOEYE FLEX 3D es parte de una plataforma universal que admite más de 100 endoscopios diferentes. “Esa es una gran ventaja de este sistema. Olympus, que yo sepa, es el único sistema que le permite conectar todos sus dispositivos en un componente principal”, dijo el Dr. Cohen. “Si estuviera usando el laparoscopio [de un sistema de la competencia] y quisiera usar un endoscopio al mismo tiempo, necesitaría un sistema de imagen adicional fabricado por otra empresa. Con el sistema ENDOEYE y el equipo Olympus, todo lo que necesito hacer es desconectar mi laparoscopio o conectar el endoscopioen el mismo sistema de imagen y tener ambas imágenes al mismo tiempo”. Este enfoque reduce la inversión de capital, asociada con la gestión de activos, su mantenimiento y capacitación.

Similar a cómo HD reemplazó la definición estándar, y las cámaras de 3 chips reemplazaron a las cámaras de 1 chip, el ENDOEYE FLEX 3D tiene el potencial de convertirse en el estándar de oro para la laparoscopia. Como un laparoscopio articulado con visualización en 3D, el ENDOEYE FLEX 3D restaura la capacidad de acceder a la cavidad peritoneal directamente mientras se adhiere a un enfoque mínimamente invasivo.
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El Dr. Lutfi cree que la seguridad y la eficiencia jugarán un papel en el refuerzo de la importancia de la laparoscopia 3D y qué EL sistema está integrado como estándar. “El 3D nos ayuda a apreciar la profundidad, suturar con mayor precisión, ver estructuras fácilmente y ver mejor los planos entre los órganos” dijo. “Esa percepción de profundidad se traducirá en un procedimiento más seguro y más eficiente, por lo que, eventualmente, las personas lo adoptarán”. Los pacientes también podrían estar interesados en saber que sus cirujanos están utilizando equipos más avanzados que les ayudan a hacer mejor su trabajo, incluso si [los pacientes] no entienden completamente cómo funcionan. “Los pacientes acuden a nosotros para una cirugía robótica sin saber realmente qué es el robot o qué ventajas ofrece”, dijo el Dr. Lutfi. “Pero creo que poder decirle al paciente que tenemos algo que mejora la cirugía mínimamente invasiva y nos brinda una mejor visualización y más exactitud sin duda nos ayudará a comercializar la práctica”.
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Los datos preliminares y las experiencias de aquellos que han usado el sistema ENDOEYE FLEX 3D con un modelo quirúrgico sugieren que restaura la percepción de profundidad y mejora la visualización anatómica; agrega velocidad y precisión al agarre, sutura y disección; y reduce la curva de aprendizaje para cirujanos en formación, así como para cirujanos más experimentados.
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Esas teorías se están poniendo a prueba. “Necesitamos mantener una mente abierta y evaluar esta tecnología a fondo, y no tomar decisiones rápidas sobre si adoptarla o no”, dijo el Dr. Lutfi. Actualmente, él y su equipo están planeando un ensayo controlado aleatorio para evaluar la velocidad, la eficiencia, los errores de rendimiento, el manejo de suturas y la disección de tejidos blandos en residentes y cirujanos asistentes de mediana experiencia que comparan 2D y 3D. “Esto nos ayudará a responder esas preguntas con certeza para que tengamos datos que respalden nuestras decisiones”, dijo.

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Avisos legales: Los Doctores Clements, Cohen y Michelotti no informaron cuestiones financieras pertinentes. El Dr. Lutfi informó que es consultor de Allergan, Inc, Ethicon Endo-Surgery y Gore. El Dr. Singer informó que es consultor de OLYMPUS y está en la oficina de ponentes de Cubist Pharmaceuticals. El Dr. Wilson informó que es consultor de OLYMPUS y ha recibido honorarios de Bard.

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