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Incidencia de la endoscopia intraoperatoria en la evaluación de la anastomosis digestiva

A. Hechos

  • En cirugías que requieren resección y anastomosis del intestino, un buen resultado depende de la curación exitosa de la anastomosis. La endoscopia flexible juega un papel fundamental en la monitorización clínica de la anastomosis digestiva quirúrgica1.
  • El sitio de la anastomosis es uno de los principales problemas en la cirugía digestiva. Una mayor incidencia de insuficiencia anastomótica se asocia con una baja anastomosis colorrectal2 3y esófago-yeyunal4 5.
  • No se informan diferencias en la fuga colorrectal anastomótica entre la cirugía laparoscópica y abierta6, incluso si se informa una menor incidencia en la laparoscópica en una revisión reciente (3.0-17% frente a 0-23.0% )7.
  • La curación exitosa de una anastomosis se ve afectada por una variedad de factores. Sin un suministro vascular adecuado (flujo sanguíneo), los extremos del intestino se vuelven inviables con la dehiscencia anastomótica inevitable8.

B. Evaluación endoscópica

  • Al momento de realizar una anastomosis, los cirujanos trabajan para garantizar el éxito anastomótico haciendo que los dos extremos del intestino estén lo más libres de tensión posible. Esto se hace mediante la movilización adecuada del intestino y uniendo los extremos del intestino solo si aparecen rosados y sanos asegurando que estén correctamente alineados sin ningún giro.
  • Una vez que se completa la anastomosis, se puede utilizar la endoscopia intraoperatoria para evaluar la permeabilidad y la integridad de la anastomosis del tracto gastrointestinal durante el procedimiento quirúrgico9.
  • Cuando se completa la resección y la anastomosis, se altera la morfología del tracto normal. Una técnica endoscópica precisa para describir la morfología del nuevo tracto intestinal10.
  • La visualización del intestino externamente puede ser inadecuada para evaluar el riesgo de dehiscencia, ya que la superficie externa del intestino puede no ser representativa de lo que sucede internamente (en la mucosa y la submucosa)8.

C. Endoscopia intraoperatoria (EIO) en cirugía del tracto gastrointestinal superior

1. Bypass gástrico en Y de Roux Laparoscópico (BGYRL)

  • El sitio más común para una fuga después de un BGYRL es el sitio de anastomosis gastroyeyunal (AGY) con incidencias reportadas de 0 a 5.2%11 12 .
  • La detección de fugas postoperatorias tempranas tradicionalmente se basó en series GI superiores. Sin embargo, la evaluación intraoperatoria de la AGY en un estudio realizado en 245 pacientes (Madan et al.) mostró que una serie GI superior tiene una sensibilidad del 75% y un valor predictivo positivo del 67% en la detección de fugas anastomóticas13.
  • La principal ventaja de la endoscopia intraoperatoria es que puede usarse14 15 16
    1. Para detectar fugas pero también para tratarlas en el quirófano
    2. Para asegurar que la anastomosis no sea demasiado apretada
    3. Para tratar las fugas de la AGY y de la bolsa gástrica, la aplicación de sellador de fibrina, tiras de pericardio de bovino y parches omentales se han utilizado con éxito variable
  • Un estudio comparó la Endoscopia Intra Operatoria (EIO) con la prueba de azul de metileno y descubrió que la infusión a baja presión de azul de metileno es menos sensible a la detección de fugas que la insuflación de aire por endoscopia. Este estudio mostró que una incidencia del 10% de fugas se redujo al 3.8% debido al fortalecimiento de la sutura después de la gastroscopia intraoperatoria (GIO)17.
  • Champion et al. concluyeron en su estudio que con la ayuda de la GIO, las fugas postoperatorias pueden reducirse de 3.8 a 0.36%18.
  • Se ha demostrado que la EIO reduce la morbilidad postoperatoria. Un estudio ha informado una tasa de fuga anastomótica postoperatoria del 0% en más de 250 pacientes usando GIO19.
  • Sekhar et al. no encontraron fugas postoperatorias en 340 pacientes que se sometieron a BGYRL porque 56 fugas intraoperatorias fueron detectadas y corregidas por la GIO20.
  • Alaedeen et al. demostraron, en un estudio que evaluó a 400 pacientes sometidos a BGYRL, que la GIO redujo las tasas de fuga postoperatoria del 4 al 0.5% y la mortalidad del 1 al 0%21.
  • La hemorragia gastrointestinal, otra complicación importante después de la cirugía de bypass gástrico, tiene una incidencia que varía de 0.5% para abrir a 4.4% para los abordajes laparoscópicos respectivamente. El sangrado intraluminal puede ocurrir por las líneas de grapas y puede pasarse por alto durante el procedimiento a menos que se realice una GIO22 23.

2. Técnica para GIO durante el bypass gástrico laparoscópico

  1.  El esfínter esofágico superior es intubado bajo visión, un empuje mandibular puede ser útil.
  2.  Se inspecciona la bolsa proximal; el endoscopio se guía suavemente a través de la anastomosis hacia la rama de Roux.
  3.  Se coloca una pinza intestinal en la rama intestinal distal a la AGY.
  4.  La mesa se nivela y el campo operativo que contiene la anastomosis se llena con solución salina normal estéril para cubrir la bolsa proximal y la anastomosis.
  5.  El área luego se irriga hasta que se limpia de sangre y remanentes quirúrgicos.
  6.  Luego se extrae el gastroscopio hacia la bolsa proximal y se vuelve a inspeccionar la anastomosis con insuflación continua.
  7.  Antes de la extracción, el aire introducido se aspira por completo.
  8.  En caso de fuga de aire persistente, el endoscopio se deja in situ hasta la reparación de la línea de sutura de la gastroyeyunostomía.
  9.  El procedimiento se repite.

3. A continuación se muestran las dificultades durante una endoscopia intraoperatoria:

  1.  Cuidados durante la intubación del esófago, intubación bajo visualización clara para evitar desgarros faríngeos.
  2.  Los controles del gastroscopio deben estar en la posición desbloqueada al inspeccionar la bolsa gástrica proximal para evitar la ruptura de la bolsa.
  3.  La embolia aérea puede ocurrir en todas las edades, debido a la ruptura de la barrera mucosa durante el procedimiento. Es obligatorio realizar cuidadosamente las maniobras endoscópicas y la insuflación de aire para evitar esta importante complicación24.

D. Endoscopia intraoperatoria en cirugía colorrectal

  • Las complicaciones más graves de la cirugía colorrectal laparoscópica son complicaciones anastomóticas, como fugas y hemorragias. Los cirujanos han intentado probar la anastomosis, especialmente en el colon distal y el recto usando aire25 o usando enema de azul de metileno26.
  • La colonoscopia intraoperatoria permite la detección de la fuente de sangrado y las fugas. En un estudio reciente realizado en 60 pacientes, la prueba de aire intraoperatoria, con EIO, de anastomosis colorrectal se consideró un método efectivo para la prevención de la dehiscencia anastomótica, la incidencia fue 50% menor en comparación con el grupo control27.

Referencias

  1. Cotton P, Williams CB (1996) Endoscopia gastrointestinal práctica. Blackwell Science, Oxford
  2. Warschkow R, Steffen T, Thierbach J et al (2011) Factores de riesgo de fuga anastomótica después de la resección del cáncer de recto y la reconstrucción con colorectostomía. Surg Oncol 18 (10): 2772-2782
  3. Boccola MA, Buettner PG, Rozen WM et al (2011) Factores de riesgo y resultados de la fuga anastomótica en cirugía colorrectal: un análisis de una sola institución de 1576 pacientes. World J Surg 35 (1): 186-195
  4.  Deguchi Y, Fukagawa T, Morita S et al (2012) Identificación de factores de riesgo de fuga anastomótica esofagoyeyunal después de cirugía gástrica. World J Surg 36 (7): 1617-1622
  5. Markar SR, Arya S, Karthikesalingam A et al (2013) Factores técnicos que afectan la integridad anastomótica después de la esofagectomía: revisión sistemática y metaanálisis. Ann Surg Oncol 20 (13): 4274-81
  6. El ‐ Gazzaz G, Geisler D, Hull T et al (2010) Cirugía: riesgo de fuga clínica después de una anastomosis laparoscópica versus una anastomosis intestinal abierta. Surg Endosc 24 (8): 1898-1903
  7. Hotta T, Yamaue H (2011) Cirugía laparoscópica para el cáncer de recto: revisión de la literatura publicada 2000-2009. Surg Today 41 (12): 1583-1591
  8. Telem D, Chin E, Nguyen S et al (2010) Factores de riesgo de fuga anastomótica después de cirugía colorrectal. Un estudio de casos y controles. Arch Surg 145: 371-375
  9. Espiner HJ, Salmon PR, Teague RH et al (1973) Colonoscopia operatoria. Br Med J 24: 453-454
  10. Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF et al (2013) Preparación intestinal para colonoscopia: guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE). Endoscopy 45: 142-150
  11. El Comité de Problemas Clínicos de la ASMBS (2009) Directrices de la ASMBS sobre la prevención y detección de fugas GI después de un bypass gástrico, incluido el papel de las imágenes y la exploración quirúrgica. Surg Obes Rel Dis 5: 293-296
  12. Alasfar F, Chand B (2010) Endoscopia intraoperatoria para bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux: prueba de fugas y más. Cir Laparosc Endosc Percutan Tech 20: 424-427
  13. Madan AK, Stocklein HH, Ternovits CA et al (2007) Valor predictivo de los estudios gastrointestinales superiores frente a los signos clínicos de fugas gastrointestinales después de un bypass gástrico laparoscópico. Surg Endosc 21: 194-196
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  20. Sekhar N, Tourquati A, Lutfi R et al (2006) Evaluación endoscópica de la gastroyeyunostomía en bypass gástrico laparoscópico. Surg Endosc 20: 199-201
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