Descripción de la aspiración con aguja transbronquial por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA) en medicina pulmonar
Autores:
Doctor en Medicina, Prof. Peter Vilmann, DSc, HC, Hospital Herlev, Hospital Universitario de Copenhague, Dinamarca
Hospital Gentofte, Hospital Universitario de Copenhague, Dinamarca
Fuente:
DVD-ROM ‘Endoscopic Ultrasound – Diagnostics and Staging of Lung Cancer’,
Olympus Europa SE & Co. KG, 2013
Preparación del paciente:
En condiciones normales, los sedantes y la anestesia faríngea tópica, tal como se usan para la endoscopia de rutina, se usan también cuando se realiza EBUS-TBNA. En la mayoría de los casos, el procedimiento se puede realizar sin molestias adicionales para el paciente y, por lo tanto, los analgésicos generalmente no son necesarios. En los casos en que se desea una relajación completa, se puede recomendar anestesia general. Bajo anestesia general, se usa un tubo rígido o una máscara laríngea para asegurar las vías respiratorias y facilitar la inserción del broncoscopio EBUS-TBNA.
Las pruebas de laboratorio no son rutinarias y el procedimiento se realiza de forma ambulatoria. Los antibióticos profilácticos no se usan rutinariamente. En pacientes donde está indicada la punción de una lesión quística, se recomiendan antibióticos.
Delineado del área objetivo:
Después de insertar el broncoscopio ultrasónico en la tráquea, se explorará la estación de ganglios linfáticos accesible y se delinearán las lesiones. Si está disponible, se debe realizar un examen Doppler a color o eléctrico de la lesión objetivo, así como la trayectoria anticipada de la aguja, para evitar la punción de los vasos y reducir el riesgo de muestra con sangre de calidad limitada para el citopatólogo. Es importante que los hallazgos en la imagen de ultrasonido se describan y documenten con exactitud en video o impresiones. Deben describirse los siguientes temas:
– Ubicación y orientación del transductor
– Características de la lesión:
• ubicación de una lesión (con referencia a la nomenclatura de estadificación IASLC)
• tamaño (eje largo y eje corto)
• forma (redonda, ovalada, triangular)
• demarcación (irregular/sin bordes/con bordes)
• ecogenicidad (eco pobre / rico, mixto)
• número de lesiones
• relación con lesiones u órganos y estructuras vasculares
En casos con una ubicación poco clara debido a situaciones anatómicas difíciles, la incertidumbre debe describirse abiertamente.
Para delinear la lesión y para un control total durante la aspiración con aguja, el transductor de ultrasonido debe mantenerse en contacto firme con la pared bronquial. Esto a veces puede ser difícil debido a los anillos de cartílago duro. El uso del balón opcional permite un mejor acoplamiento del transductor del endoscopio con la pared bronquial. El balón también reduce el estímulo a los receptores de la tos durante el procedimiento con anestesia local, en comparación con el contacto directo de la pared bronquial con el transductor rígido del endoscopio. Por ende, el balón debe prepararse antes de la inserción inicial del endoscopio en el paciente.
¿Qué lesión se debe perforar primero?
Los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón requieren una estadificación confiable. EBUS-TBNA ha demostrado ser de gran valor, especialmente en la estadificación de los ganglios linfáticos (estadificación N). Después de un examen completo de las áreas pertinentes, se debe tomar la decisión de qué lesión se debe muestrear. En general, en la estadificación del cáncer de pulmón, la lesión considerada la más distante al tumor debe ser abordada primero.
→ N-3 ganglios linfáticos antes que los ganglios linfáticos N-2 y finalmente los ganglios linfáticos N-1.
Por lo general, las agujas no se intercambian cuando se cumple esta regla. Sin embargo, si no se puede cumplir esta regla, se debe usar una nueva aguja para cada lesión para no sembrar células malignas en ganglios linfáticos no malignos en regiones/estaciones más distantes. Un ejemplo podría ser una biopsia en un paciente enviado para el diagnóstico de una sospecha de cáncer primario de pulmón ubicado en el mediastino en el que se describe un posible ganglio linfático N-2 después de la primera biopsia. En este caso, se debe usar una aguja nueva para la segunda biopsia.
Con frecuencia, se describen varios ganglios linfáticos en el mismo paciente en la misma estación de ganglios linfáticos. Puede ser difícil abordar todos estos ganglios linfáticos. En tales casos, las siguientes reglas pueden ser aconsejables: En general, los ganglios linfáticos con la mayoría de los criterios de malignidad deben tener la máxima prioridad, es decir, un tamaño de más de 1 cm, redondo, eco pobre estructura con márgenes claramente definidos. Cabe destacar que no hay datos científicos que respalden la estrategia descrita. Hasta que se disponga de datos claros, es aconsejable tomar muestras de tantos ganglios linfáticos como sea posible, independientemente de los criterios de malignidad.
Puede ser que un ganglio linfático esté ubicado en la profundidad de otros ganglios linfáticos de aspecto menos maligno y en estos casos puede ser necesaria la punción a través de los ganglios linfáticos superficiales. Ocasionalmente habrá ganglios linfáticos que requieren pasar la aguja a través de un vaso más grande. Se debe tener cuidado con la aspiración utilizada para la aspiración, ya que la aspiración de sangre dañaría la muestra obtenida del ganglio linfático.
Preparación del equipo y pasos de procedimiento.
Consulte el capítulo ‘EBUS-TBNA – Paso a paso’ para encontrar la descripción detallada del procedimiento EBUS-TBNA.
Preparación de la muestra
Consulte el capítulo ‘patología’ para encontrar información detallada sobre la manipulación de muestras.
Punciones difíciles
Se debe enfatizar la importancia de una posición estable del transductor relacionada con la lesión a la que se hará la punción. La aguja tiende a empujar el transductor lejos de su contacto constante con la pared, particularmente cuando se perforan lesiones duras. Sin embargo, este no es un problema importante, ya que el ajuste de la posición del transductor generalmente recupera el contacto ultrasónico con la aguja con bastante facilidad. Hay 6 formas de mejorar este contacto durante la punción.
1. una angulación más fuerte de la punta del endoscopio aumenta el contacto del transductor con la pared bronquial.
2. Un asistente debe sostener el tubo de inserción del broncoscopio para evitar un movimiento hacia atrás del tubo durante la primera penetración de la aguja.
3. El uso del balón (llenándolo con agua deaereada) brinda un mejor acoplamiento acústico y, por lo tanto, una mejora de la imagen de ultrasonido en muchos casos.
4. mover la aguja ligeramente hacia atrás generalmente restaura la imagen del ultrasonido.
5. En tejido duro (o ganglios linfáticos incrustados en tejido blando) empujones cortos y fuertes con aguja podrían ayudar a empujar la aguja dentro de la lesión.
6. Ocasionalmente un anillo de cartílago puede impedir la penetración de la aguja. Si es así, se debe encontrar otra posición del transductor, que generalmente se mueve unos pocos milímetros hacia arriba o hacia abajo.
En casos de control inadecuado de la aguja, la aguja se retira primero a una ubicación debajo del transductor, pero aún fuera de la funda de la aguja. Si la aguja no está completamente visible para entonces, la aguja se retira completamente antes de que se inicie un nuevo procedimiento de punción.
Aunque las biopsias a través de los vasos deben evitarse, rara vez constituyen un problema.
El movimiento del corazón rara vez es un problema ya que la distancia desde el transductor hasta el ganglio linfático es corta, lo que hace posible la realización de biopsias de lesiones incluso menores de un centímetro de diámetro.
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