エビデンスに基く最新NBI活用法 -大腸

大腸内視鏡では、スクリーニング検査（表1）における病変拾い上げの精度向上を目指し、モダリティの開発・改良やそれらを生かした観察・診断技術の工夫が行われてきました。特にNBI観察機能は内視鏡検査環境に大きな変化をもたらしており、その有用性について質の高いエビデンス構築も進められています。それらのエビデンスに基づき、当院で実施している最新のNBIを活用した観察法のポイントを紹介します（表2）。

NBI観察では、粘膜表面に便汁や残渣が付着していると赤く見え、白色光下と比べても非常に観察がしづらくなります。290シリーズのスコープでは前方送水機能が搭載されており、これを活用して洗浄することで、効率的に観察・病変検出を進めることができます。

また大腸病変の拾い上げで見逃しが発生しやすい病変としては、白色光観察時、NBI観察時を問わず、上行結腸や横行結腸の襞が高い部位にある病変と考えられます。とりわけ平坦なLSTNGの場合は熟練した内視鏡医でも見逃されやすく、これらの部位の観察時には十分な注意が必要と言えます。

大腸病変の内視鏡診断における最終的な診断方法は従来、色素拡大内視鏡観察によるpit pattern診断であり、それに対してNBI診断は補助診断の位置づけです。ただし多くの症例では、M-NBI観察によるNBI診断のみで診断確定し治療方針を決定することが可能であり、そのためにこれまで複数のM-NBI観察所見の分類体系が提唱されていました^3-6）。

最近、それらの統一分類としてJNET大腸拡大NBI分類^7,8）が誕生しました。JNET分類を活用したM-NBI観察により、大腸病変の質的診断・量的診断をどのように行うことができるかについて解説します。

スクリーニング検査で拾い上げた病変を、NBI非拡大観察で全体像をとらえたのち、拡大観察機能を用い、M-NBI観察で弱拡大から中拡大へと倍率を上げながらvessel pattern、surface patternが不整を示す部位を探していきます。

こうした観察手順により腫瘍・非腫瘍、癌・非癌を鑑別する質的診断、さらには量的診断へと進めることができます（表2）。大腸病変は多くの場合、腺腫ですが、一部が癌化した腺腫内癌や、過形成性ポリープの内部に腺腫性成分を伴う病変など、一つの病変内に異なる複数の成分が複雑に混在することがあるのが特徴です。そのため大腸病変の質的診断・量的診断では、胃の病変のように1ヵ所を最大倍率で観察するのではなく、弱～中拡大で異型度の高い領域を探して関心領域を絞り込み、さらに倍率を上げて精査していく診断アプローチが適しています。

上記のような手順で大腸病変の拡大観察を行う際、サポートデバイスとしてnon-traumatic tubeという先端が球形の染色用チューブを使用しています。スコープ鉗子口から突出させたチューブ先端部で病変近傍の粘膜表面を押さえることにより、呼吸性変動の影響を抑え込んで一定の距離を確保できるため、拡大観察時の焦点合わせが容易となります。またスコープ先端が病変に衝突して出血を起こすリスクも避けられます。

統一分類としてのJNET分類7,8）作成に先立って私たちのグループが提唱していた佐野分類3）は、血管所見のみに基づく分類でした。腺腫を非腫瘍性病変から鑑別するポイントとして、佐野分類では網目状を呈するmeshed capillary vessels所見に着目するのが特徴です。しかし実際は多くの内視鏡医の先生方がsurface patternも手掛かりに腫瘍・非腫瘍の鑑別を行っていることから、vessel pattern、surface patternの両所見を取り入れた分類としてJNET分類が作成されました（図3）。

JNET分類におけるType 1とType 2Aの判別は、腫瘍・非腫

瘍の鑑別に相当し、通常はサイズ1cm以下の病変を対象に行われます。まずNBI非拡大観察で周囲の正常粘膜と同色もしくはやや白色調を呈し（図4a）、続いて拡大倍率を上げたM-NBI観察で血管が明瞭に認識できない、あるいはsurface patternが白色もしくは黒色のドット状に見える場合にはType 1に該当します（図4b-1）。Type 1の組織型はほとんどの場合、過形成性ポリープです。これに対しType 2Aに該当する病変では、NBI非拡大観察では褐色調を呈し（図4a）、M-NBI観察では血管が明瞭に認識されるとともにvessel patternとして腺口周囲に血管が均一に分布している様子、あるいは口径が均一な様子が観察されます（図4b-2）。もしくはsurface patternが楕円状や管状、脳回状に観察されます（図4b-2）。こうしたType 2Aの組織型は腫瘍性病変です。ただしこのようなM-NBI観察所見に基づくType 1・2Aの判別はサイズ3～5mm以下になると時に難しく、そうした場合はインジゴカルミン散布を用いた色素拡大内視鏡観察によるpit pattern診断が必要となります（図3）。

Type 1・2Aの判別に際しては、vessel patternとsurface patternの所見が食い違う症例がみられることがあります。Type 2A・2Bや2B・3の判別についても、腺腫から癌、浸潤癌へと連続的に変化する病変を分類するため、判別困難なグレーゾーンの症例が一定の割合でみられます。こうした症例の診断を確定するのに、Type 1・2Aの判別に迷う場合はインジゴカルミン散布、Type 2A・2Bや2B・3の判別の場合はクリスタルバイオレット染色ののち、色素拡大内視鏡観察でpit pattern診断を行うことが必要となります（図2）。Type 2AともType 3とも判別が問題になるType 2BはJNET分類において最も判別が難しく、vessel patternとsurface patternの所見がType 2Bに該当した症例は基本的に全例、pit pattern診断が必要と考えています。JNET分類の全4カテゴリーの診断能を評価した国内の大学 病院による検討でも、Type 2Bの特異度、陽性的中率は他の3カテゴリーより明らかに低いことが示され、その的確な組織型診断にはpit pattern診断の追加が必要であることが示唆されています9）。ただし内視鏡診断技術のラーニングカーブを考えると、熟練するほどJNET分類のM-NBI観察所見のみでより的確に組織型診断できるようになり、pit pattern診断を要する症例の割合は減っていくという印象を持っています。