Casos de cálculos en los ductos biliares - StoneMasterV

Consejos de expertos en técnicas de EST y DPBG utilizando el dispositivo StoneMasterV de Olympus

Durante los últimos años, la dilatación endoscópica de papila con balón grande (DPBG), la cual, como su nombre lo indica utiliza un balón grande, se ha convertido en una técnica popular que es cada vez más utilizada para la extracción de cálculos grandes del conducto biliar. Es importante señalar que por lo menos existen tres técnicas de DPBG que se emplean en el tratamiento de la papila. La primera es la técnica original de DPBG que documentó por primera vez en el año 2003 Ersoz et al. ¹En su documento se especificó que la indicación para una DPBG debía restringirse a los casos en los cuales la extracción del cálculo podría ser difícil incluso realizando una EST e introdujo la realización de DPBG en la papila tratada previamente con EST. Lo más destacado en este documento fue que los autores especificaron la longitud de la incisión de EST desde el orificio papilar a las inmediaciones del pliegue, asegurando que la EST se realizó con éxito. La segunda técnica de DPBG es para los casos recurrentes después de la realización de EST. En este caso, DPBG se realiza en una sesión por separado después de la EST (independientemente del tiempo transcurrido desde que EST se realizó originalmente) en los casos en los cuales la extracción exitosa de los cálculos no fue posible únicamente con EST. Tanto la primera como la segunda técnica DPBG son muy similares, ya que en ambas se emplea EST. La tercera y última técnica es DPBG sin EST.

En primer lugar examinemos el mecanismo de la técnica original de DPBG, en parte, con base en mi opinión.
El objetivo de la dilatación del orificio papilar empleando un balón grande es agrandar el orificio del ducto biliar para facilitar la extracción del cálculo. Cuando se utiliza un balón para dilatación endoscópica estándar de balón papilar (EPBD), el cual tiene un diámetro de aproximadamente 8 mm, la papila dilatada por medio del balón, en muchos casos se dilata en forma uniforme, puede observarse muy claramente. Incluso si el balón se infla a su máximo, el lado proximal del balón no se entrecruza con el pliegue de cubierta. En otras palabras, incluso cuando se presenta un desgarro parcial del esfínter papilar, no se presenta un desgarro en la propia papila. Por otra parte, en la dilatación de la papila utilizando un balón grande que mide 15 mm o 18 mm de diámetro, el orificio papilar se dilata excesivamente, casi hasta el punto en donde ya no se reconoce la forma original de la papila y el balón llega hasta el entrecruzamiento del pliegue de cubierta cuando se infla completamente. En otras palabras, como resultado de la dilatación excesiva, es mucho más probable el desgarre de la papila. Por consiguiente, en las técnicas en donde EST se realiza antes de DPBG, se requiere un margen de corte para permitir que el balón, cuando este se infla en exceso, se amplíe correctamente hacia el conducto biliar (en dirección a la posición de 12 en punto [consultar la Figura de abajo]. Esta es la misma idea que al realizar una episiotomía durante la segunda etapa del trabajo de parto. En obstetricia es posible llevar a cabo un parto seguro con el tratamiento previo adecuado sustentado con la experiencia y la teoría.
Aparte de reducir al mínimo los problemas como el sangrado y la perforación, el margen de corte tal vez también pueda reducir la ocurrencia de pancreatitis aguda postoperatoria al evitar la presión mecánica en el ducto pancreático que acompaña a DPBG. En algunos países, actualmente se presenta con mayor frecuencia la pancreatitis aguda postoperatoria con EST. Como resultado y también debido a los casos mortales que se reportaron con los RCT de EPBD²; prácticamente EPBD no se realiza en la actualidad. En teoría, la posibilidad de que se presente pancreatitis aguda postoperatoria utilizando DPBG sin EST es la misma que con EPBD.

Para DPBG sin EST, se cuentan con algunos estudios prospectivos y retrospectivos, pero ninguno puede considerarse lo suficientemente confiables en este punto, ya que dejan abierta la pregunta si DPBG sin la omisión intencional de EST puede o no justificarse. En nuestro hospital, cuando EST no puedo realizarse por algún motivo en un caso clínico de pancreatitis aguda, el paciente no sobrevivió. Por lo tanto, recomendamos que DPBG se realice después de una EST previa (lo denominamos ESLBD³ para diferenciarlo del DPBG simple), siempre que sea posible para garantizar que DPBG puede considerarse como seguro.
Es interesante señalar que el Dr. DiSario, quien canceló sus RCT debido a un caso fatal de DPBG y posteriormente rechazó la eficacia de DPBG en su documento², afirmó que podría sustentar DPBG después de EST por el mismo motivo⁴.

Ahora veamos cómo funciona DPBG después de EST cuando se utiliza StoneMasterV.
Antes de introducir este dispositivo fue necesario retirar el esfinterótomo después de la EST mientras que se dejaba el alambre guía en el lugar y posteriormente insertar un balón grande, uno que podría ajustarse exactamente con el diámetro del ducto biliar y el diámetro del cálculo. También la práctica habitual incluye la preparación anticipada de un balón grande. Por lo tanto, en algunos casos el balón era de un tamaño erróneo y se debió utilizar un segundo balón. Definitivamente, este método tiene costos y tiempo de realización negativos. Para solucionar estos problemas desarrollamos en conjunto con Olympus el esfinterótomo StoneMasterV con un balón grande, lo cual tardó ocho años.
Este dispositivo es un esfinterótomo todo en uno para el manejo de cálculos difíciles que incluye una punta distal de 7 mm y un alambre de corte con longitud de 20, 25 o 30 mm equipado con un balón grande de 40 mm de largo en el lado proximal de la parte de corte (Fig. 1).
Gracias a este diseño usted puede realizar DPBG avanzando en forma continua la funda del esfinterótomo después de EST. Lo que es más importante, a diferencia de otros modelos, usted puede ajustar el tamaño del balón grande de 12 mm a 18 mm al controlar la presión del inflado haciendo realidad el término del balón grande “todo en uno” para DPBG (para su información, los diámetros de inflado del balón son 12 mm, 15 mm y 18 mm con 0.5 atm., 2.0 atm. Y 3.5 atm, respectivamente).
Los siguientes son casos difíciles de cálculos de conducto biliar que fueron tratados con StoneMasterV.

Clinical Case1

Recurrent stacked stones

La colangiografía selectiva que realizamos para este caso mostró que el ducto biliar estaba lleno hasta la porta hepatis con cálculos que varian en tamaño de 10 a 15 mm (Fig. 2a). En la CPRE terapéutica en nuestro hospital realizamos, normalmente, la canulación guiada por alambre (WGC) después de realizar EST, por lo cual se realizó la canulación de conducto biliar selectiva empleando el StoneMasterV desde un inicio.
Aunque la EST fue realizado por el médico anterior, esta no fue suficiente, por lo tanto realizamos una incisión adicional utilizando el modo “”Endo Cut”” (Fig. 2b) hasta que llegamos al punto donde la bilis comenzó a fluir naturalmente. Posteriormente, se avanzó la funda del StoneMasterV, la porción de balón grande se insertó en el conducto biliar (Fig. 2c) y se infló el balón con un medio de contraste diluido a la mitad. El balón se infló a un diámetro de 17 mm aproximadamente con cerca de 2.5 atm, el mismo diámetro aproximadamente de los cálculos y el conducto biliar (Figs. 2d y 2e). Durante 10 segundos se mantiene inflado el balón y posteriormente se desinfla lentamente. Se confirmó que no existió sangrado (Fig. 2f). Después sin resistencia se extrae el StoneMasterV, se utilizó una cesta para litotricia mecánica asistida por alambre (Litrotriptor mecánico de un solo uso V BML-V437QR-30; Olympus Medical Systems) (Fig. 2g) para extraer simultáneamente 3 cálculos en el conducto biliar inferior (Fig. 2h). Posteriormente se extrajeron más cálculos del conducto biliar inferior sin trituración. Por último, sujetamos un cálculo gigante en el conducto biliar superior y se intentó extraerlo. Sin embargo, el cálculo se impactó en la papila. Después de retrocederlo al conducto biliar medio, trituramos y extrajimos el cálculo (Fig. 2i). Es posible que los cálculos se impacten cuando se sujetan múltiples cálculos, sin importar si éstos son grandes o chicos, por lo que es una buena idea emplear un litotriptor de canasta con la posibilidad de triturar el cálculo

Caso clínico 2

Reconstrucción posterior de gastrectomía de Billroth-I, cálculos biliares gigantes

Aun cuando se dificultó la visualización del sitio desde la parte frontal derecha (Fig. 3a) debido a que era un caso de Billroth I, iniciamos el procedimiento empleando el StoneMasterV para realizar la canulación de conducto biliar selectivo. Posteriormente continuamos avanzando con la canulación profunda del ducto biliar con WGC.
Con la colangiografía observamos 3 cálculos cuyo tamaño oscila de 15 a 20 mm en el ducto biliar curvo (Fig. 3b). El eje del ducto biliar es, por lo general, curvo en los casos de Billroth-I, por lo tanto realizamos EST exactamente en la dirección de 12 en punto (Fig. 3c). Continuamos para avanzar la funda del StoneMasterV, se insertó la porción del balón grande en el conducto biliar y se infló el balón (Fig. 3d). Tomando en cuenta los diámetros de los cálculos incrementamos gradualmente el diámetro del balón hasta 18 mm a 3.5 atm. (Fig. 3e). en el conducto biliar bajo, en primera instancia, por lo que inflamos lentamente el balón lo que tardó aproximadamente un minuto mientras se verifican los signos vitales y la reacción al dolor del paciente.
El balón se desinfló lentamente dejando una apertura suficiente en el conducto biliar sin sangrado evidente (Fig. 3f). Como era posible que algunos cálculos fuesen gigantes y duros, utilizamos una canasta de litotripsia mecánica con tipo de alambre duro (Litotriptor mecánico de un solo uso V BML-V237QR-30; Olympus Medical Systems) para triturar los cálculos iniciando con los del conducto biliar bajo (Fig. 3g) y se extrajeron (Fig. 3h). Después de que este proceso se repitió varias veces, la papila y el conducto biliar se volvieron edematosos, dificultando la inserción de la canastilla de litotricia.. Cambiamos a una canasta de litotripsia mecánica guiada por alambre (Litotriptor mecánico de un solo uso V BML-V437QR-30; Olympus Medical Systems) (Fig. 3i) para triturar y extraer los cálculos (Fig. 3i).
Después de confirmar que no había cálculos residuales bajo fluoroscopia con el balón lleno de contraste, terminamos el procedimiento.

En este documento discutí las características y la eficacia de StoneMasterV. Mientras que la eficacia del prototipo ya ha sido evaluada en el documento⁵ anterior, lo que distingue al producto final es su configuración integrada, única, sin precedentes. No solo combina un bisturí EST y un balón grande, también cubre todos los tamaños desde 12 mm a 18 mm en un solo dispositivo.
engo confianza en que los endoscopistas de CEPRE se darán cuenta que los cálculos difíciles son más fáciles de manejar con StoneMasterV.

REFERENCIAS

1.Ersoz G, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract. Gastrointest Endosc 2003;57:156-9.

2.DiSario JA, et al. Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones. Gastroenterology 2004;127:1291-9.

3.Itoi T, et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones. Am J Gastroenterol 2009;104:560-5.

4.DiSario JA. Endoscopic balloon dilation of the sphincter of Oddi for stone extraction in the elderly: is the juice worth the squeeze? Gastrointest Endosc 2008;68:483-6.

5.Itoi T, et al. New large-diameter balloon-equipped sphincterotome for removal of large bile duct stones (with videos). Gastrointest Endosc 2010;72:825-30.

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