Anatomía del ganglio linfático torácico

Para comenzar el procedimiento de estadificación endoscópica, se introduce el endoscopio al paciente después de la tráquea. La parte posterior de la tráquea está estructurada verticalmente (se asemeja a largas capas verticales) y es fácil de distinguir de la estructura del cartílago en forma de arco (soporte horizontal del árbol bronquial). La tráquea se separa en dos bronquios principales (izquierdo y derecho), la intersección es la carina principal.

La carina principal junto con la estructura de la tráquea simplifica la distinción del bronquio principal izquierdo y el bronquio principal derecho. En caso de duda, el bronquio principal derecho es corto y la abertura hacia el lóbulo superior derecho se ve justo después de ingresar al bronquio principal derecho.

Al levantar el extremo distal del endoscopio y girar ligeramente hacia la derecha, el endoscopio se desliza hacia el bronquio principal derecho. La verificación para la inserción exitosa del endoscopio en el bronquio principal derecho se obtiene desde la vista del lóbulo superior derecho que se ramifica desde el bronquio principal derecho solo unos pocos (2-3) centímetros después de pasar la carina principal.

Después de visualizar el lóbulo superior derecho, pero sin entrar, y después de enderezar el endoscopio, se sigue distalmente el bronquio intermedio. El bronquio intermedio es único para la estructura bronquial del lado derecho del cuerpo: aquí el lóbulo medio y el lóbulo inferior se ramifican.

El endoscopio sigue el bronquio intermedio hasta – debido a la disminución del diámetro del sistema tubular del árbol bronquial, no se puede introducir más. Este suele ser el caso en el nivel más allá de la subcarina que se ramifica en el lóbulo medio y el lóbulo inferior derecho (en caso de vías respiratorias agrandadas, por ejemplo, bronquitis crónica, el endoscopio podría insertarse más allá de las carinas del grupo basal). El área más allá de la carina en la posición de las 2-4 en punto es congruente con la estación de ganglios linfáticos 11R (ganglios interlobulares). El área de la estación de ganglios linfáticos 11R marca el punto de partida para la estadificación ganglionar en caso de cáncer primario de pulmón en el pulmón izquierdo. La pregunta subyacente a responder es si las muestras de tejido positivas prueban una enfermedad en etapa N3. La posición 11 del ganglio linfático es en la mayoría de los casos el ganglio accesible más distante para EBUS-TBNA.

El endoscopio se retira ligeramente más allá de la entrada al lóbulo superior derecho. La imagen endoscópica muestra el área de la subcarina dividiéndose en el lóbulo superior derecho y el bronquio intermedio.
Después de la confirmación de la colocación correcta, el examen ultrasónico continúa a nivel de estación de ganglios linfáticos 10R (ganglios hiliares):
Cualquier ganglio linfático en esta área se esperaría en la posición de las 2 en punto.

Los ganglios hiliares de la estación 10R están situados inmediatamente adyacentes al bronquio principal pero de forma caudal al borde inferior de la vena ácigos. El margen inferior de la estación 10R es la región interlobar, falta un punto de referencia de ultrasonido único. Use la vista endoscópica para localizar la carina secundaria o el lóbulo superior que se separa, que sirve como punto de referencia del borde inferior de 10R.

Al extraer el endoscopio justo más allá de la carina principal y al colocarlo en la posición de las 3 en punto, se puede encontrar la estación de ganglios linfáticos 4R (ganglios paratraqueales inferiores). LN4R está cerca de la vena cava y la vena ácigos.

La estación de ganglios linfáticos 4R incluye ganglios paratraqueales derechos y ganglios pretraqueales que se extienden hasta el borde lateral izquierdo de la tráquea.
Borde superior: intersección del margen caudal de la vena innominada con la tráquea

Borde inferior: el borde inferior de la vena ácigos

Los ganglios 4R están situados posteriores a la vena cava superior o la aorta ascendente. El borde inferior de LN4R se define por el borde inferior de la vena ácigos.

NOTA: la 7ma edición de la clasificación TNM de IASLC define la línea media entre 4R y 4L en el borde lateral izquierdo de la tráquea.

El broncoscopio se extrae más allá de la carina. En la tráquea media, la sonda se presiona contra la pared traqueal derecha en la posición de las 3’ en punto, donde esperaríamos estación de ganglios linfáticos 2R (ganglios paratraqueales superiores) del lado derecho del cuerpo.

Borde superior: ápice del pulmón y el espacio pleural y, en la línea media, el borde superior del manubrio:
Borde inferior: intersección del margen caudal de la vena innominada con la tráquea:

NOTA: la 7ma edición de la clasificación TNM de IASLC define la línea media entre 2R y 2L en el borde lateral izquierdo de la tráquea.

El borde inferior de la estación 2R es la intersección del margen caudal de la vena braquiocefálica con el borde derecho de la tráquea.

Al girar el endoscopio hacia el lado contralateral de la pared traqueal a la posición de las 9 en punto’, se puede escanear la estación de ganglios linfáticos 2L (ganglios praratraqueales superiores). Esta es el área sobre el arco aórtico. La estación 2L de ganglios linfáticos, suponiendo un tumor primario en el pulmón izquierdo, es así como LN3p, LN4L, LN5 y LN7 son estaciones que podrían definir una enfermedad en etapa N2.

Borde superior: ápice del pulmón y espacio pleural en la línea media, el borde superior del manubrio

Borde inferior: borde superior del arco aórtico

NOTA: la 7ma edición de la clasificación TNM de IASLC define la línea media entre 2R y 2L en el borde lateral izquierdo de la tráquea.

Al introducir el endoscopio más distal y al rotarlo a la posición de las 6 en punto, el endoscopio se ubica en el área de la estación de ganglios linfáticos 3p (ganglios retrotraqueales).
La estación de ganglios linfáticos 3p está situada en el espacio entre pars membranacea tracheae y las vértebras. Sin un punto de referencia de ultrasonido correspondiente para el borde superior de LN3p, el borde inferior corresponde con la carina principal y el tallo principal o la arteria pulmonar izquierda. El borde de LN3p hacia LN2 y LN4 es la esquina traqueal posterior derecha e izquierda, que se puede identificar por ultrasonido y en la imagen endoscópica.

PET positivo LN3p

NOTA: Los ganglios linfáticos de la estación 3 se definen con una parte anterior como los ganglios prevasculares (LN3a) y una parte posterior como los ganglios retrotraqueales (LN3p). Los ganglios anteriores de LN3 están situados ventralmente delante de los vasos grandes. Usando ultrasonido endoscópico, estos ganglios permanecen fuera del alcance.

Girando el endoscopio a la posición de las 9 en punto, se visualiza el arco aórtico, que es el área de la estación de ganglios linfáticos 4L (ganglios paratraqueales inferiores). El arco aórtico se puede seguir posteriormente a la ventana aortopulmonar, con el arco aórtico proximalmente y la arteria pulmonar izquierda distalmente. La estación de ganglios linfáticos 4L incluye ganglios que se encuentran más allá del borde lateral izquierdo de la tráquea, medial al ligamento arterioso.
Borde superior: margen superior del arco aórtico
Borde inferior: borde superior de la arteria pulmonar principal izquierda

NOTA: La línea media de 4R y 4L es el borde lateral izquierdo de la tráquea.

Estación de ganglios linfáticos 5 (ganglios subaórticos) está situada lateralmente a los ganglios de la estación 4L con el ligamento arterioso como borde anatómico. Los ganglios LN5 están ubicados de forma caudal al borde inferior del arco aórtico. La diferenciación entre 4L y 5 puede ser difícil ya que no es posible visualizar el ligamento mediante ultrasonido endoscópico. Usando EBUS-TBNA, estos ganglios generalmente permanecen fuera del alcance.

Estación de ganglios linfáticos 6 (ganglios paraaórticos) se encuentra lateral a la aorta ascendente. Usando ultrasonido endoscópico, estos ganglios permanecen fuera del alcance.

El endoscopio se coloca cerca de la carina principal. Al levantar el extremo distal del endoscopio y girar ligeramente hacia la derecha, el endoscopio se empuja hacia el bronquio principal derecho. La verificación para la inserción exitosa del endoscopio en el bronquio principal derecho se obtiene desde la vista del lóbulo superior derecho que se ramifica desde el bronquio principal derecho solo unos pocos (2-3) centímetros después de pasar la carina principal. Volviendo a la vista endoscópica, la imagen muestra la carina del lóbulo superior.
El endoscopio se gira a la posición de las 9 en punto y el transductor se presiona contra la pared bronquial del bronquio principal derecho debajo de la carina principal, que es el nivel de la estación de ganglios linfáticos 7 (ganglios subcarinales).
Borde superior: la carina de la tráquea
Borde inferior: el borde superior del lóbulo inferior bronquio a la izquierda; el borde inferior del bronquio intermedio a la derecha
Use la imagen endoscópica para localizar los bordes de la estación 7.

Esta estación también debe examinarse con el endoscopio que ingresa en el bronquio principal izquierdo. Con un giro a la posición de las 3 en punto, el área de la estación 7 se puede examinar desde el lado izquierdo.

NOTA: El uso de EUS-FNA de la aurícula izquierda a pesar de ser fácilmente reconocible en la ecografía endoscópica podría ser demasiado restrictivo para servir como borde anatómico inferior para LN7. La relación de la aurícula izquierda o la arteria pulmonar con el bronquio intermedio y el bronquio del lóbulo inferior izquierdo puede ser variable.

La estación de ganglios linfáticos 10L, suponiendo un tumor primario en el pulmón izquierdo, es así como LN11L (LN12L, etc.) una estación que podría definir una enfermedad en etapa N1.

Bajo vista endoscópica, el endoscopio se empuja aún más hacia el bronquio principal izquierdo hacia la carina del lóbulo superior izquierdo y el lóbulo inferior izquierdo. El transductor se presiona contra la pared bronquial en la posición de las 11 en punto, el área de la estación de ganglios linfáticos 10L (ganglios hiliares).

La estación 10L incluye ganglios inmediatamente adyacentes al bronquio principal y los vasos hiliares, incluidas las porciones proximales de la vena pulmonar superior izquierda y la arteria pulmonar izquierda.
borde superior: borde superior de la arteria pulmonar izquierda
borde inferior: región interlobar bilateralmente

No hay una señal de ultrasonido única que defina ese borde. Use la vista endoscópica para localizar la carina secundaria o el lóbulo superior que se separa, que sirve como punto de referencia del borde inferior de los ganglios 10L.

La imagen endoscópica todavía se enfoca en la pared del lóbulo superior izquierdo. Luego se gira el endoscopio y para abordar el lóbulo inferior izquierdo. El endoscopio gira a la posición de las 2 en punto al nivel de la parte proximal del lóbulo inferior. Esta es el área de la estación de ganglios linfáticos 11L (ganglios interlobulares).

Una vez que se alcanza la carina secundaria, se encuentran los ganglios linfáticos de la estación 11L (ganglios interlobulares). Use la vista endoscópica para identificar la bifurcación del lóbulo superior e inferior.

Una vez completada la estadificación de los ganglios linfáticos con EBUS-TBNA, se puede tomar una muestra del tumor primario.

Nota: Para una mayor diferenciación del crecimiento interno frente a la compresión, se debe utilizar una sonda en miniatura de ultrasonido radial ya que su frecuencia de ultrasonido más alta permite la diferenciación de las estructuras de la capa de pared.

Estación de ganglios linfáticos 8 (ganglios paraesofágicos)
Ganglios adyacentes a la pared del esófago y a la derecha o izquierda de la línea media, excluyendo los ganglios subcarinales.
borde superior: el borde superior del lóbulo inferior bronquio a la izquierda; el borde inferior del bronquio intermedio a la derecha
borde inferior: el diafragma
Los ganglios de la estación 8 se encuentran a lo largo de la aurícula izquierda. La discriminación entre los ganglios del lado izquierdo y derecho es la línea media del esófago.

Estación de ganglios linfáticos 9 (ganglios del ligamento pulmonar)
Ganglios que se encuentran dentro del ligamento pulmonar.
borde superior: la vena pulmonar inferior
borde inferior: el diafragma
Como el ligamento pulmonar no puede identificarse con una ecografía endoscópica, busque de forma craneal hasta el diafragma la estación de ganglios linfáticos 9. La discriminación entre los ganglios del lado izquierdo y derecho es la línea media del esófago.