ITknife nano －Técnicas para DES esofágico y colorrectal

Dr. Yuichiro Yamaguchi, División de Endoscopia, Shizuoka Cancer Center
Dr. Yuichiro Yamaguchi trabaja en la División de Endoscopia en Shizuoka Cancer Center con Dr. Ono. Con relación a la importancia de seleccionar el dispositivo correcto, Dr. Yamaguchi explica las características, los beneficios y el uso de ITknife nano para DES colorrectal.

El rango de incisión y disección por pase es proporcional al área del bisturí. Debido a que ITknives cuenta con un área de bisturí más ancho que los bisturíes tipo aguja, la disección es más rápida y ayuda a reducir el tiempo del procedimiento.
Otra ventaja del rango de ITknife es su punta aislada. Los clientes que utilizan los bisturís tipo aguja siempre deben considerar las distancias de la corriente y manipular el bisturí; de lo contrario pueden ocasionar perforaciones. El riesgo es más grande en el colon que tiene muchas flexiones y pliegues, utilizar un bisturí tipo aguja sin poder confirmar la capa muscular puede ocasionar la perforación. El uso de ITknife nano puede minimizar el riesgo de perforación, ya que es posible predecir la incisión o el punto de disección debido a la punta aislada.

Aun cuando los ITknives actuales cuentan con una punta aislada, ésta es muy grande y la longitud del bisturí es muy larga para manipularse en órganos con lumen angosto. Por estos motivos considero que es difícil aprovechar las ventajas de estas aplicaciones utilizando el ITknife actual.
ITknife nano resuelve estos problemas debido al hecho que la punta aislada permite el contacto del bisturí con el tejido. La longitud del bisturí se redujo a 3.5 mm para facilitar la manipulación en un espacio de trabajo restringido mejorando considerablemente la capacidad de manipulación en DES colorrectal.

Debido al electrodo en forma de disco chico en la parte posterior de la punta protegida aislada, ITknife nano puede utilizarse para realizar un “corte de enganche” al extraer todo el bisturí hacia el lado proximal para cortar el tejido que está en contacto con el electrodo en forma de disco y la hoja larga (Fig.1).
La incisión y la disección con ITknife nano, por lo general requiere que el bisturí se mueva en dirección lateral. Sin embargo, si esto no es posible, mueva el bisturí hacia el lado proximal utilizando el electrodo de forma de disco y la hoja larga hace posible la disección en dirección vertical.

Algunos clientes quienes utilizan ITknife2 perciben que la capacidad de corte de ITknife nano es adecuada cuando se utiliza en un entorno como DES gástrico. Es importante para estos doctores entender que estas características fueron diseñadas en forma deliberada para que se pueda utilizar en órganos con paredes delgadas.
ITknife nano cuenta con su propios métodos de manipulación y los usuarios nuevos necesitarán adaptarse a ellos.

El grado de seguridad de DES colorectal se determina por medio de la estabilidad de la maniobra del endoscopio. Debido a que el colon se mueve, esto es crítico para estabilizar el endoscopio y fijarlo en el punto objetivo. El movimiento del colon proviene de la rotación intestinal ocasionada por la inserción del endoscopio, las fluctuaciones respiratorias y cardiacas. Las decisiones relacionadas con el DES colorrectal deben basarse en la identificación exacta del movimiento del endoscopio. Los pacientes bajo sedante tienden a moverse más debido a que por lo general la respiración es más profunda. Cuando se utiliza un bisturí de aguja en las áreas en donde el colon tiende a moverse, la incisión o disección debe realizarse mientras el extremo distal del endoscopio no está en contacto con la pared intestinal. En algunos casos puede ser necesario despertar al paciente del sedante y solicitarle que sostenga la respiración o retroflexión del endoscopio y aplicar en la pared intestinal para estabilizar el extremo distal del endoscopio. Como la punta de ITknife nano está protegida es posible reducir el movimiento del movimiento del tracto intestinal al colocar la punta aislada en el tejido para fijar el endoscopio. Como la imagen del endoscopio no fluctúa incluso cuando el endoscopio no está en retroflexión (esto puede ser consecuencia de la sincronización del movimiento del endoscopio con el colon), DES colorectal ESD puede realizarse más estable que cuando se utiliza el bisturí de aguja debido al campo de visión mejorado.

La capa mucosa del colon es tan blanda que tiende a actuar como un fuelle plisado incluso cuando se aplica tensión con la hoja larga dificultando la realización de una incisión de circunferencia. Por este motivo, se requiere realizar la incisión de la mucosa aplicando suavemente la hoja larga en la mucosa y después aplicar tensión (Fig.2)
Para la disección de submucosa es importante realizar la incisión de la mucosa exactamente en forma descendente a la mucosa muscular. El punto de este paso es enderezar ligeramente la posición del bisturí para evitar provocar chispas que se descarguen desde el electrodo en forma de disco dañando la capa muscular.

La técnica de disección de DES gástrico difiere de la DES colorectal. La técnica básica de disección en DES gástrico es deslizar la hoja larga de ITknife2 por arriba de la capa muscular. Como la mucosa colonica es más delgada, la hoja de ITknife nano debe avanzarse a través de la capa media de la submucosa (Fig. 3). Además, como la mucosa colonica está más suave que la mucosa gástrica, la disección del tejido por enganche con la hoja grande en DES gástrico podría atrapar la capa muscular. Para evitar esto, diseccionar el tejido gradualmente, mientras se realiza con el bisturí tipo aguja y confirma que el tejido en frente ha sido desecado antes de iniciar con la siguiente disección. Incluso con ITknife nano no es seguro diseccionar el tejido del colon en la misma forma que se haría con el DES gástrico.

El rango de operación del ITknife requiere de cierta habilidad para la manipulación. Sin embargo, una vez que se acostumbra a ellos son más útiles y versátiles que otros dispositivos. En comparación con ITknife2, ITknife nano puede cortar con más exactitud debido a su área mínima de bisturí. Como ITknife2 cuenta con un área de bisturí ancho comparado con otros bisturíes, su impedancia es pequeña y requiere de un valor superior de energía. Un valor mayor puede ocasionar daños en la capa muscular con emisión de chispas imprevistas. La hoja de ITknife nano no es larga como la de ITknife2 por lo es muy eficaz en DES colorectal debido a su capacidad de corte fino. Aunque DES colorectal tiene mucho en común con DES gástrico común, un médico que está aprendiendo DES colorrectal no debería confiar en sus conocimientos sobre DES gástrico y debe practicar las técnicas únicas utilizando ITknife nano en DES colorectal. Considero que esta es la forma más rápida de aprender cómo funciona el DES colorrectal en forma segura.Sin embargo, si el método es difícil y los endoscopistas consideran que no es posible la incisión total tan profunda que la capa de la mucusa muscular, se recomienda cambiar a un bisturí de aguja. Como la finalidad es la seguridad y la resección segura, siempre utilice cualquier dispositivo que más se adecue a las circunstancias.