Técnicas DES para esófago y estómago 1/7

Takuji Gotoda, Centro Nacional para la Salud Global y Medicina

En la División de Endoscopía del Hospital del Centro Nacional de Cáncer me convertí en residente en junio de 1995. En ese momento, Dr. Koichi Hosokawa (actualmente en Suwa Central Hospital) quien era un hombre con ideas intentaba mejorar el bisturí de aguja para ERHSE. Después del desarrollo de las puntas distales a partir de diferentes materiales para evitar la perforación, finalmente llegó a lo que se denominó como ITknife. Cuando regresé a la División de Endoscopia después de concluir mi ronda en 1996, el jefe de residentes, Dr. Hiroyuki Ono (quien actualmente es el Director, División de Endoscopia y Oncología GI, Shizuoka Cancer Center) estaba en dificultades con DES utilizando ITknife y experimentando dificultades que hoy en día son inimaginables. Fui muy afortunado porque no había otro residente especializado en tracto gastrointestinal superior en ese momento. Me fue posible obtener experiencia con ITknife al asistir al Dr. Ono. Originalmente me convertí en el residente del Centro de Cáncer con la esperanza de trabajar en colonoscopia, pero una combinación afortunada de coincidencias me llevaron conocer al Dr. Hosokawa, Dr. Ono y a ITknife.

Hiroyuki Ono, Centro de Cáncer Shizuoka

He tenido pocos problemas con ITknife, aparte del hecho de que el rendimiento de corte tiende a deteriorarse en casos con fibrosis severa como cicatrices de úlcera. Algunos otros médicos también han notado que el corte lateral es difícil con ITknife y que la punta de cerámica en el extremo distal se engancha en la mucosa. Así que decidí tratar de encontrar una manera de mejorar el rendimiento de corte de bisturí IT convencional manteniendo mis ventajas. Mi idea era unir las tres bisturís cortos con forma de estrella de tres puntas de Mercedes-Benz en la parte inferior de la punta de cerámica que son perpendiculares al bisturí convencional. Propuse esta idea a Olympus para la creación de prototipos reales. Cuando presenté el prototipo en un procedimiento clínico real después de confirmar su seguridad con un estómago de cerdo, me sorprendió lo bien que aumentó la capacidad de corte. Me convencí con los Dres. Inui y Hasuike mencionaron que sería difícil volver al ITknife convencional una vez que se usa ITknife2 y que esta sería la versión definitiva de la técnica ITknife.

Tsuneo Oyama, Hospital Central Saku

Inicié cuando intencionalmente doblé el extremo distal de mi bisturí de aguja pensando que podría realizar la incisión y diseccionar la mucosa con mayor seguridad si el extremo distal de un bisturí de aguja se dobla en forma de L para que pueda enganchar la mucosa antes del corte. Posteriormente pregunté a Olympus crear un prototipo similar, el cual se proporcionó después con una función giratoria y finalmente se comercializó.

Naohisa Yahagi, Keio University

Al principio buscábamos un bisturí que fuera flexible, fácil de manipular y presentara una longitud de extremo distal ajustable. Observamos que el extremo distal del asa delgado (SD-7P) puede utilizarse para realizar la incisión en la mucosa e iniciar ESD como una técnica de uso de asa delgada. Pero esta técnica presenta problemas como la variación de la longitud del extremo distal o división del extremo distal del alambre durante el procedimiento. Por lo tanto creamos FlexKnife al incrementar resistencia al alambre y añadimos un mecanismo de tope.

Haruhiro Inoue / Hitomi Minami / Yoshitaka Sato, Showa University Northern Yokohama Hospital

Se utilizan ganchos en los procedimientos quirúrgicos básicos (colecistectomía laparoscópica), así como en ESD. El alineamiento del eje fue difícil cuando se utiliza un endoscopio flexible, por lo cual inventé TriangleTipKnife. Este tiene tres puntas en el extremo distal señalando en tres direcciones diferentes, las cuales son como ganchos, pero no exceden el alineamiento necesario del eje.

Naohisa Yahagi, Keio University

Como se sugirió con la palabra “doble”, DualKnife puede establecerse con dos longitudes que eliminan la necesidad de un ajuste exacto de la longitud del bisiturí que se necesita con FlexKnife. El diseño del bisturí de aguja de DualKnife proporciona la forma de realizar una incisión aguda, así como la fácil extracción de cualquier tejido que se coaguló en la punta del bisturí. Además incluso cuando el bisturí se retrajo completamente, el disco chico en la punta permanece proyectado para que fácilmente se pueda utilizar para la coagulación y hemostasis por contacto. En mi opinión es un bisturí más seguro, fácil de utilizar que FlexKnife que soluciona los problemas. Tuve experiencia con FlexKnife.

Toshihiko Doi, National Cancer Center Hospital East

DES ha demostrado que puede ampliar las indicaciones y mejorar la cura de RME. Sin embargo, la practica de DES continua estando miuy limitada y se relega a una posición menor en orden jerarquico de los procedimeintos de RME. Cuando se toma en cuenta la forma de establecer DES como una técnica más universal, recuerde que el tratamiento básico endoscópico es la biopsia. Esto nos da la idea que trataremos de desarrollar una técnica de incisión de mucosa que se asemeje a la biopsia. Lo que normalmente se descarta en los primeros usuarios de ITknife es que mientras que los dispositivos de tratamiento previo son manipulados con una acción de extracción, DES con ITknife depende de las maniobras de avance el endoscopio, excepto por las secciones en las cuales se puede realizar el corte mediante extracción con ITknife. En especial, las acciones que requieres realizar orificios de introducción en especial con con un bisturí de aguja pueden ser muy inestables. Por lo que recordando que las manipulaciones parecidas a la biopsia son el fundamento de cualquier tratamiento endoscópico, empencé mi búsqueda para realziar DES utilizando manipulaciones similares. Mi primera idea fue que sería más seguro si podría realizar un orificio por medio del cual se sostien la mucosa por medio de orificios de introducción y después se aplica energía. También diseñamos HotClaw como una herramienta para levantar la mucosas de la incisión y la disección.
Nuestra intención era reducir el riesgo de perforar cuando se aplique una fuerza ascendente de una fuerza de corte descendente. Para Coagrasper nos enfocamos en la forma de detener el sangrado; una de las complicaciones más importantes relacionada con DES que fuera más rápido y eficaz. Algunos hospitales aún utilizan las pinzas calientes para biopsia, pero como un dispositivo diseñado exclusivamente para hemostasis, la forma de Coagrasper y las características eléctricas son adecudas para hemostasis. Nuestro objetivo siempres que se oberve el desarrollo de una técnica de ITknife que es seguro y los principiantes pueden realizar.