ITknife nano －Técnicas para DES de esófago y colorrectal

Dr. Hiroyuki Ono, División de Endoscopia, Shizuoka Cancer Center

Dr. Hiroyuki Ono contribuyó con el desarrollo de ITknife, ITknife2 y trabajó con el avance a la gama de ITknife para ITknife nano*, un dispositivo particularmente idóneo para DES de esófago y colorrectal. El Dr. Ono comenta sobre DES de esófago utilizando ITknife nano. *Bisturí electroquirúrgico KD-612 de un solo uso.

El nuevo ITknife se desarrolló para sustentar un DES más seguro y eficaz en el esófago y colon. Como el desarrollo de ITknife2 fue principalmente para la aplicación en el estómago, la punta protegida era muy grande para ser utilizada en el esófago en donde la capa de la submucosa es delgada dificultando que se deslice el bisturí bajo la capa de submucosa. También se encontró que las chispas del electrodo podrán fácilmente alcanzar la capa muscular ocasionando problemas como la exposición de la capa muscular o la perforación.
Para resolver estos problemas, invertimos mucho esfuerzo para determinar cuál es el tamaño adecuado de la punta protegida y el electrodo. También intentamos que ITknife nano se puede emplear en un espacio construido y y en una capa delgada submucosa como la del colon.
Después de varias revisiones, ITknife nano se desarrolló un dispositivo seguro y eficaz para realizar incisión y disección en el DES de esófago y colorrectal. Estoy complacido con el resultadoy tengo confianza qne que contribuirá a desarrollar una buena asesoría (Fig.1).

Entre los usuarios de ITknife, algunos consideran que la capacidad de corte de ITknife2 es muy fuerte debido al electrodo en la parte posterior de la punta protegida. Considero que ITknife nano será un buen dispositivo para estos usuarios. Además, ITknife nano puede disminuir el tiempo del procedimiento de esófago en 20 minutos en promedio en comparación con ITknife2 y no sólo por quienes tienen la capacitación y habilidad en el mismo, sino también en quienes únicamente cuentan con experiencia de menos de 30 casos de DES de esófago utilizando el dispositivo. Esto se debe a que la característica de este bisturí es más adecuada que ITknife2 para el uso en el esófago y los usuarios pueden manipular el bisturí con más facilidad. (Mesa). Debido que la chispa de ITknife2 es más fuerte que la de ITknife nano, debemos tener cuidado en no presionar con mucha fuerza ITknife2 contra los órganos que tienen capas de submucosa delgadas. Por otra parte, incluso se aplica la misma fuerza en ITknife2 que en ITknife nano, la chispa permanecerá en la capa de submucosa debido a su electrodo en forma de disco chico que permite que usted controle fácilmente el corte. En la tabla de la página 3 puede observar que el riesgo de complicaciones tales como perforación y enfisema mediastal pueden considerarse reducidos cuando se utiliza ITknife nano en DES de esófago. Sin embargo, la perforación y las complicaciones son un riesgo en cualquier condición incluso cuando se utiliza ITknife nano. Por lo tanto, evite presionar en forma excesiva ITknife sobre el tejido.

Existen algunas recomendaciones para realizar en forma segura DES de esófago utilizando ITknife nano. Para la incisión en la circunferencia, sostenga el bisturí ligeramente hacia arriba para que no dañe la capa del músculo. A continuación es esencial realizar una cantidad de disección inicial en el lado distal antes de iniciar la disección en el lado proximal. Sin este paso será difícil identificar el objetivo de la disección. Además, al realizar una disección inicial adecuada en el lado distal se aclara el borde de la capa submucosa y la disección se facilita la realización. La disección de la submucosa se realiza utilizando la hoja grande y el electrodo, el cual contribuye con una disección eficaz. Debido a que el esófago es un lumen, es importante que siempre esté consientes de la línea y la curva y manipule el bisturí a lo largo del mismo. Al mismo tiempo, siempre recuerde realizar una inyección adicional para levantar la capa submucosa y mantener el bisturí ligeramente hacia arriba. Para evitar que el bisturí corte muy profundo, es esencial mover la punta protegida junto con la hoja larga (Fig.2).

Precaución es la clave de DES. En caso que el campo de visión se oscurezca por la hemorragia, la línea de corte es más difícil de identificar. Al realizar la disección en estas condiciones se incrementa el riesgo de perforación. He tenido experiencia sobre perforación por presionar el ITknife hacia la capa muscular en lesiones en donde la línea de corte era difícil de identificar. Es esencial que siempre mantenga transparente el campo de visión y levante la capa de submucosa. La inyección adicional es una solución para elevar la capa de submucosa.

ITknife nano es un instrumento extremadamente útil para un DES de esófago rápido y seguro. Pero es probable que existan situaciones complicadas en donde se aconseja que también se tome en cuenta otras opciones de tratamiento. Por mi experiencia personal considero que los casos con más complicaciones son las lesiones de esófago recurrentes con fibrosis grave, en especial después de varias terapias de quimioradiación. En dichos casos, el espacio de la capa de submucosa se hace más angosto y el borde de la capa de submucosa y la capa muscular deben de cortarse con cuidado. Al realizar un movimiento erróneo se puede ocasionar la perforación. Por lo tanto, en dichos casos con disección extremadamente difícil, mi recomendación es tomar en cuenta toda la amplia gama de opciones para conservar la seguridad máxima del paciente:

La ventaja principal de DES comparado con REM es que la lesión puede someterse a resección en bloque y es probable que se proporcione un diagnóstico patológico más exacto. Para RME, el índice de recurrencia de tejido restante se incrementa en las lesiones más grandes. Incluso cuando la lesión se resecó completamente, el diagnostico patológico exacto es más difícil, ya que el margen resecado puede dañar la desnaturalización térmica y las profundidades de invasión no pueden detectarse con exactitud. Por consiguiente, la forma de pensar actual en Japón es realizar RME si la lesión no puede resecarse en bloque completamente por medio de RME y en su defecto con DES. Al igual que otros tratamientos, las complicaciones durante DES pueden ocasionar la muerte del paciente. Al realizar DES en las lesiones más extensas, se debe considerar las precauciones para evitar complicaciones. En nuestras instalaciones, los residentes pueden únicamente realizar DES de esófago después de recibir capacitación y son supervisados por médicos quienes han concordado que cuenta con las habilidades adecuadas para realiar DES de esófago. En mi opinión, la mayoría de las personas pueden realizar DES gástrico sin la guía de un especialista después de adquirir experiencia con 50 a 60 casos. DES de esófago requiere de mayor capaciación después de esto, se requiere el dominio en el primer año o más. De acuerdo con nuestros datos, en general, más del 90% de los médicos alcanzarán el nivel estándar DES después de obtener experiencia en algunos casos.