ITknife nano －Técnicas para DES esofágico y colorrectal

Dr. Yutaka Saito, División de Endoscopia, National Cancer Center Hospital
Dr. Yutaka Saito formó parte del desarrollo de ITknife nano en colaboración con Dr. Hiroyuki Ono. Él cree que ITknife nano contribuirá para un ESD más rápido y seguro en el colon.

El DES colorectal y de esófago es considerado técnicamente difícil debido a las característica anatómicas tales como la delgada capa muscular. Debido a esto, el riesgo de perforación en estas áreas es mayor que en DES gástrico. Para minimizar el riesgo de perforación durante el DES colorectal, prefiero utilizar ITknife , ya que facilita la manipulación. Sin embargo, encontré que el tamaño de la punta aislada no permite la inserción suave del bisturí en la capa submucosa del colon, ya que la mucosa y la submucosa son muy delgadas. Por lo tanto, se requiere de mayor desarrollo para poder utilizar eficazmente el ITknife en el colon. Debido al tamaño mínimo de la punta aislada, ITknife nano se adecua mejor al uso en el colon que en el esófago que con los ITknives convencionales. Con su punta tan pequeña, ITknife nano puede fácilmente deslizarse en la capa de la submucosa generando una desconexión más rápida durante el DES colorectal. Aun cuando el bisturí tipo aguja cuenta con una capacidad de corte buena, es necesario cortar las áreas de difícil observación poco a poco, ya que la punta del bisturí puede cauterizar el tejido. Por otra parte, la punta aislada ITknife nano proporciona seguridad, por lo que es posible un corte más agresivo. Además, el rango de corte del bisturí tipo aguja y de ITknife nano difiere. Como ITknife nano corta tanto con el electrodo como con bisturí mientras que los bisturí tipo aguja únicamente cortan con la punta, por lo que con ITknife nano se puede cortar más tejido en una sola vez. Otra característica de ITknife nano es la funda. La funda rígida de ITknife nano ayuda a levantar la lesión. Esto es muy útil cuando se verifica la línea de corte durante la disección.

Aun cuando ITknife nano se desarrolló para ser un bisturí idóneo para el colon, aún es difícil concluir DES colorectal solo con este bisturí. Debido a la presencia de peristalsis, pliegues y dobleces en el colon, algunos casos de DES colorectal pueden requerir de mayor exactitud en el control del corte. Además, para las lesiones con fibrosis grave, un bisturí tipo aguja es más adecuado debido a su estilo de corte de poco a poco. Para estos casos, una combinación de ITknife nano y bisturí tipo aguja es la mejor forma de realizar DES colorectal en forma eficaz.

La estrategia DES colorrectal en nuestras instalaciones difiere la que se utiliza en DES gástrica. En lugar de realizar una incisión en circunferencia, realizamos la incisión parcial y la disección y se repiten estos pasos. También utilizamos la posición de retroflexión para el endoscopio e iniciamos desde el lado distal. Después de terminar 50‒80% de la disección, cambiamos el endoscopio a la posición recta y continua la incisión y la disección desde el lado proximal. En la mayoría de los casos cambiamos otra vez a la posición retroflexión cerca de terminar el procedimiento a una posición más estable.

Para disecar en forma segura la capa de la submucosa es importante asegurar un margen seguro mediante la inyección eficaz de la submucosa. Obtener la contratracción utilizando la fuerza de gravedad también es más eficaz.
Además, es importante confirmar visualmente la capa de la submucosa utilizando un capuchón distal.
Con DES colorrectal, el plano de disección difiere del DES gástrico. Mientras que el plano de disección del DES gástrico está arriba de la capa muscular, éste está 1/3 en la parte inferior de la capa de submucosa para DES colorectal. Es importante dejar una pequeña parte de la capa de la submucosa durante la disección el DES colorectal para evitar la perforación.
Para lesiones más grandes, la clave para la resección segura es repetir los siguientes pasos: 1) deslice ITknife nano por debajo de la lesión, 2) levante para confirmar la superficie de corte y 3) corte. Creo que realizar la disección con precaución de esta manera conducirá a una reducción del riesgo de complicaciones como la perforación a casi el 0% incluso en casos difíciles.

Uno de los factores que hace que la ESD colorectal sea un procedimiento difícil es la existencia de pliegues en el colon. Cuando la lesión se ubica sobre un pliegue, es necesario verificar los contornos del pliegue cuidadosamente para evitar cortar el área incorrecta. Incluso con ITknife nano, la perforación puede ocurrir fácilmente si la disección se realiza en el lugar equivocado.
 Para DES colorectal con ITknife nano, necesitamos deslizar el bisturí suavemente sobre el pliegue usando frecuentemente el endoscopio en una posición retroflexionada. Por esa razón, DES debe realizarse mediante la obtención de imágenes en 3 dimensiones (3D), en forma imaginaria, del plano de disección sobre el pliegue. La misma técnica se utiliza cuando se realiza DES en una lesión sobre la región angular del estómago.
Otro de los factores que dificultan DES colorrectal es el movimiento paradójico del endoscopio en la flexión hepática o esplénica. Cuando el endoscopio no puede controlarse adecuadamente, el procedimiento en esta posición debe confiarse a un endoscopista experto; incluso entonces, si el endoscopio no se puede controlar en este caso, se debe adoptar una invención, como el uso de un tubo deslizante, o no se debe realizar DES si las circunstancias lo exigen. En los peores casos de perforación, donde el cierre con clips es difícil, será necesaria una operación de emergencia.
Por otro lado, ITknife nano es el bisturí para elegir en los casos en que el endoscopio no está estabilizado. En comparación con los bisturís tipo aguja, no debe preocuparse por cortar o dañar la lesión involuntariamente utilizando ITknife nano debido a su punta aislada, que también se puede usar para enganchar y reparar la lesión.

Aun cuando muchos de los tumores del colon pueden removerse con la resección gradual sin ningún problema, las lesiones LST de tipo no granular y 0-IIc similares a LST, en especial las mayores de 2 cm, podrían no ser sometidas a resección por bloque debido a que cuentan con un alto grado de neoplasia e índice de invasión SM.
En la resección en bloque de una lesión mayor de 2 cm, el riesgo de perforación es menor con DES que con RME, en el entendido que se utiliza el dispositivo óptimo y el procedimiento. Si intenta extirpar un tumor grande en bloque por fuerza utilizando cauterización, se puede ocasionar una perforación no intencional. En nuestras instalaciones contamos con 120 a 130 casos/año de lesiones planas mayores a 2 cm y lesiones vellosas Is grandes que requieren DES colorectal. Contamos con 300 casos/año aproximadamente de cáncer temprano y 1000 casos/año en el tratamiento de colonoscopia total si se incluye la polipectomia. Como resultado, DES colorectal es considerada como un 10% aproximadamente de los tratamientos totales de colonoscopia. Por su puesto, esto difiere dependiendo de las características de cada instalación.
La ventaja más grande de DES colorrectal es que no puede extraerse carcinomas tempranos por medio de endoscopia sin ser sometido a cirugía. Antes de la introducción de DES, aproximadamente el 20% de cáncer intramucosa debían ser extirpados quirúrgicamente debido a las dificultades técnicas, en especial si eran lesiones grandes. Sin embargo, la introducción de DES redujo el porcentaje de cáncer intramucosa tratado quirúrgicamente, tan solo el 1% en nuestras instalaciones. Estas lesiones estaban indicadas para la cirugía debido que las lesiones eran en circunferencia, lo cual ocasiona un problema de estenosis. Actualmente, casi cualquier lesión diagnosticada como intramucosa puede ser extirpada endoscópicamente, sin importar el tamaño del tumor. En teoría, esto es posible para extirpar las lesiones intramucosa de 5 a 10 cm con un endoscopio.

No obstante, un tumor vellosos grande continua siendo uno de los casos más difíciles con ESD colorectal.
Dichas lesiones, en muchas ocasiones, cuentan con fibrosis o placa muscular desorganizada. Además existen algunos casos cuando la capa muscular se levanta haciendo imposible anticipar un plano de disección. Como estos casos están acompañados con un alto riesgo de perforación y debido a la profundidad de la invasión es difícil el diagnóstico, deben manejarse en un centro especializado o cambiar a laparoscopia. Naturalmente, la colaboración con el departamento de cirugía es indispensable.
Para realizar un ESD colorectal seguro es importante entender el riesgo, controlar adecuadamente el entorno y obtener experiencia.