Técnicas DES para colon y recto

Dr. Tanaka

La preparación debe ser lo más buena posible con el objeto de preservar un buen campo de visión durante el procedimiento DES y reducir el riesgo de fuga del líquido fecal en la cavidad abdominal de perforación.

Dr. Yahagi

Sometimos al paciente a dieta baja en resiudos + laxante el día previo e ingerir 2 litros de of Niflec* (solución oral de lavado)*+ 10 ml of gotas Gascon (agente eliminador de espuma)* el día del tratamiento.

Dr.Tamegai

La preparación es más estricta que en una colonoscopia normal. A los pacientes se les sometió a una dieta baja en residuos y se administró una gran cantidad de solución limpiadora de intestinos (Niflec©, etc.).

Dr.Tanaka

Básicamente, no utilizamos sedación para la DES colorrectal porque el paciente tiene que cambiar de posición con frecuencia.

Dr.Yahagi

Raramente usamos anestesia para DES rectal. Cuando el paciente siente una fuerte sensación de distensión en la parte profunda del colon o está experimentando mucha ansiedad, aplicamos Opystan © (clorhidrato de petidina) * y agregamos diazepam según sea necesario.

Dr.Tamegai

Usamos 10 mg de diazepam al principio y mantenemos la sedación por inyección intravenosa de 35 mg de Opystan © por 1/2 ampolla. La cantidad total de Opystan © es variable dependiendo del tiempo del procedimiento, pero preparamos 2 ampollas de Opystan © antes de cada procedimiento.

Dr.Tanaka

Mezclamos una pequeña cantidad de índigo carmín con hialuronato de sodio (Mucoup © *) También usamos Glyceol © (glicerina fructosa concentrada) * cuando la condición es favorable. Comenzamos la inyección local con Glyceol © para crear un espacio en la submucosa, y luego procedemos a la inyección local de MucoUp ©. Esto tiene como objetivo evitar la inyección local dentro de la capa muscular.

Dr.Yahagi

Básicamente, utilizamos Glyceol © (200 ml) + Bosmin (epinefrina) * (0.2 ml) + carmín índigo (0.2 a 0.4 ml).

La dosis de índigo carmín es básicamente baja para mejorar el reconocimiento visual de los vasos sanguíneos. Se incrementa cuando hay fibrosis presente. En casos difíciles, agregamos una inyección local de MucoUp © + índigo carmín después de levantar el tejido con Glyceol ©.

Dr.Tamegai

Generalmente utilizamos una solución de stock de Glyceol © o MucoUp © según la situación. Aplicamos una inyección local desde el lado de la mucosa en la etapa inicial de incisión y disección, y luego inyectamos la solución directamente en la submucosa después de que la disección ha avanzado. Se debe tener cuidado para evitar la inyección profunda porque la extensión de la submucosa se volvería difícil si el líquido se inyecta en la capa muscular adecuada.

Dr.Tanaka

El sangrado menor se puede detener mediante la coagulación con el extremo distal del bisturí, pero el sangrado arterial debe tratarse con unas pinzas hemostáticas (coagulación suave a 50 W). La pared del colon es delgada y puede producirse una perforación retrasada si se agarra un área amplia de la capa muscular. Tan precisamente como sea posible, solo se debe agarrar el vaso sanguíneo (en un solo punto). Si es necesario agarrar la capa muscular, intente agarrar solo el músculo circular interno y levante la capa muscular ligeramente hacia el centro de la luz del tracto intestinal antes de la activación.

Lo más importante con el colon y el recto es tener cuidado para evitar la activación excesiva.

* Puede no estar disponible en su área.

Dr.Yahagi

Siempre que la submucosa esté suficientemente intacta, la hemorragia de un vaso sanguíneo pequeño se puede detener mediante coagulación con el extremo distal del bisturí. Cuando el sangrado brota o la capa muscular está expuesta, el sangrado se debe detener con unas pinzas hemostáticas. Al hacer esto, un alcance con una función de chorro de agua es muy útil

Dr.Tamegai

Tratamos el sangrado a nivel de exudado con coagulación usando el extremo distal del Hook Knife, y usamos el Coagrasper para tratar el sangrado por brote.

Dr.Tanaka

Utilizamos unas pinzas hemostáticas (Soft Coag., 50 W). También tratamos el área que supura y cortamos el extremo de la arteria que brota usando coagulación agarrándola con unas pinzas hemostáticas.

Dr.Yahagi

Aplicamos la coagulación con el Coagrasper para sangrar o un vaso sanguíneo más grueso. Aplicamos la corriente hasta que se detiene el chorro y el tejido se vuelve blanco. Se debe tener cuidado de no quemar demasiado el tejido.

Dr.Tamegai

Tratamos los vasos sanguíneos gruesos expuestos usando un clip corto, y tratamos otros vasos sanguíneos pequeños con coagulación ligera usando el Coagrasper o APC. El objetivo del tratamiento de los vasos sanguíneos es tratar solo los vasos sanguíneos visibles del piso de la úlcera, mientras se dejan solos otros vasos.

Dr.Tanaka

Utilizamos hialuronato de sodio (MucoUp) en una solución de inyección y reposicionamos al paciente para que la solución de inyección pueda agruparse en la capa submucosa. Además, nos aseguramos de no contactar el extremo distal del Hook Knife con la capa muscular. Al diseccionar la mucosa con el bisturí, realizamos una disección utilizando una técnica de caricias suaves en la submucosa, teniendo cuidado de no tocar la capa muscular y evitando presionar el bisturí. También nos preocupamos de no arriesgar DES en regiones donde el alcance es difícil de maniobrar.

Dr.Yahagi

Después de asegurarnos de que el tejido esté lo suficientemente elevado, realizamos una incisión y disección mientras verificamos la punta del bisturí debajo de la vista endoscópica. Mantener el campo de visión y mantener el tejido levantado es crítico. Asegúrese de que el bisturí entre en contacto con el tejido suavemente.

Dr.Tamegai

Para evitar operar a ciegas, tratamos de incidir y diseccionar solo donde podemos observar endoscópicamente. Dado que las lesiones con mayor riesgo de perforación en la DES colorrectal son aquellas acompañadas de fibrosis en la submucosa, creemos que es importante tomar medidas de acuerdo con la causa, el tipo y la gravedad de la fibrosis.

(Ver también Q6 en la página 15).

Dr.Tanaka

Con una perforación muy pequeña, extraemos el aire tanto como sea posible, colocamos al paciente en una posición para que el líquido fecal no entre en contacto con el área de perforación y administramos un antibiótico. Sin embargo, dado que la peritonitis perforante es inevitable si no se puede cerrar una perforación, es importante prepararse para una cirugía de emergencia manteniendo una estrecha comunicación con un cirujano. La perforación en una región sin serosa presenta un alto

riesgo de formación de absceso en el retroperitonio o alrededor del recto.

Dr.Yahagi

Realizamos el cierre utilizando una trampa permanente + clips si es posible. Si esto es difícil, realizamos una cirugía.

Dr.Tamegai

No he tenido este problema, por lo que no puedo ser específico, pero creo que un posible enfoque endoscópico sería extraer los omenta o tejidos blandos con presión negativa y cerrar la abertura con clips.

Sin embargo, como no existe una teoría establecida sobre qué contramedida tomar cuando el cierre es difícil, puede ser apropiado considerar la cirugía de emergencia como la primera opción.

Dr.Tanaka

Con una perforación muy pequeña, extraemos el aire tanto como sea posible, colocamos al paciente en una posición para que el líquido fecal no entre en contacto con el área de perforación y administramos un antibiótico. Sin embargo, dado que la peritonitis perforante es inevitable si no se puede cerrar una perforación, es importante prepararse para una cirugía de emergencia manteniendo una estrecha comunicación con un cirujano. La perforación en una región sin serosa presenta un alto

riesgo de formación de absceso en el retroperitonio o alrededor del recto.

Dr.Yahagi

Realizamos el cierre utilizando una trampa permanente + clips si es posible. Si esto es difícil, realizamos una cirugía.

Dr.Tamegai

No he tenido este problema, por lo que no puedo ser específico, pero creo que un posible enfoque endoscópico sería extraer los omenta o tejidos blandos con presión negativa y cerrar la abertura con clips.

Sin embargo, como no existe una teoría establecida sobre qué contramedida tomar cuando el cierre es difícil, puede ser apropiado considerar la cirugía de emergencia como la primera opción.

Dr.Tanaka

Los clips para usar en el cierre de perforaciones son indispensables. Además, si hay un insuflador de CO2 disponible, es posible reducir la presión intestinal y, por lo tanto, reducir el riesgo de fuga de líquido fecal en la cavidad abdominal.

Dr.Yahagi

Un conjunto de clips, un insuflador de CO2 y antibióticos son necesarios.

Dr.Tamegai

Un sistema de ultrasonido abdominal también debe estar disponible en caso de que se requiera desaireación.

Dr.Tanaka

Manejamos la dinámica de la respiración y la circulación para no pasar por alto las observaciones abdominales (síntomas de peritonitis). También es necesario no perder el tiempo de la cirugía de emergencia para evitar consecuencias peligrosas como la sepsis. Se requiere cuidado especial con los pacientes de edad avanzada porque no siempre presentan reacciones inflamatorias o leucocitosis.

Dr.Yahagi

La abstinencia de alimentos y bebidas es necesaria. La fiebre puede reducirse con infusión continua por goteo y antibióticos. Se debe observar de cerca al paciente hasta que la reacción de inflamación comience a disminuir. La cirugía también debe considerarse en el caso de fiebre por encima de 39 ° C, dolor abdominal o defensa muscular.

Dr.Tamegai

Es importante determinar si es necesaria o no una cirugía de emergencia inmediata en función de la posición y el grado de perforación, el grado de contaminación. y la efectividad del cierre de clip. También es necesario consultar con el equipo quirúrgico y tomar medidas de acuerdo con las normas de gestión de riesgos. Si es posible un tratamiento conservador, se debe prestar especial atención a la fluctuación de los signos vitales, la presencia de signos como la defensa muscular en la observación abdominal, la presencia de un absceso en la TC o el eco.

observación y cualquier cambio en la inflamación observado en sangre periférica y exámenes bioquímicos.

Dr.Tanaka

Para facilitar la extensión del área fibrótica de la submucosa, comenzamos la incisión y avanzamos la disección desde fuera del área fibrótica. Para mejorar la visibilidad de la submucosa, la inyectamos con índigo carmín. La disección debe realizarse de forma precisa, cautelosa y suave con el bisturí de gancho. No se arriesgue a proceder en una situación en la que la submucosa no pueda reconocerse visualmente porque la fibrosis avanzada se mezcla en la capa muscular. En este caso, es posible que deba considerar suspender el procedimiento.

Dr.Yahagi

Manténgase alejado de tal lesión si es un principiante. Aplique suficiente inyección local, comience la disección desde un punto alejado del área fibrótica e ingrese a la submucosa junto con un accesorio distal para garantizar la visión endoscópica directa del área de la cicatriz. Inyecte una cantidad suficiente de hialuronato de sodio alrededor del área marcada para levantar la lesión tanto como sea posible.

Dr.Tamegai

La fibrosis submucosa se puede clasificar en dos tipos: 1) fibrosis no cancerosa con causa desconocida, que se asocia con procedimientos de tratamiento como inyección local, biopsia y EMR, así como con inflamación y peristaltismo intestinal; y, 2) fibrosis que acompaña la invasión SM del cáncer. La fibrosis no cancerosa se presenta en la observación endoscópica como un tono blanco trabecular con fibrosis ligera, un tono blanco cingulado con fibrosis media y una vista general de tipo pantalla con fibrosis avanzada. La fibrosis que acompaña a la invasión del cáncer aparece de color blanco a marrón, que pueden ser las células cancerosas invasoras, y tiene una gran cantidad de vasos sanguíneos anormales. Aplicamos ESD a 28 casos de fibrosis submucosa, realizando resección en bloque en 21 casos y fragmentaria

resección en 5 casos. La resección en los últimos 2 casos se detuvo antes de su finalización. En los casos en que se completó ESD Dr. Tl.mtgal, los factores que permitieron la resección fueron: I} la solución de inyección logró infiltrar el estroma del tejido fibroso; 2) la línea de disección podría establecerse porque se identificó la posición adecuada de la capa muscular desde el área normal o suelta alrededor de la fibrosis; y 3) el extremo distal del bisturí de gancho pudo ingresar al tejido fibrótico. En la otra banda, encontramos que los casos avanzados de fibrosis de tipo pantalla y de invasión avanzada de cáncer no pueden usarse como indicaciones estándar porque la inyección local no es posible y no hay espacio para que entre el Hook Knife. La fibrosis submucosa solo se puede diseccionar cuando se puede identificar el límite entre la capa muscular adecuada y la capa submucosa y hay espacio para que el bisturí entre. En el campo de visión operativo, debería ser posible identificar la línea de incisión observando la sección fibrótica y las líneas de la capa muscular adecuada y la capa submucosa en ambos lados de la sección fibrótica.