Guía para sutura

Cuando la aguja se introduce en el cuerpo, la visión del campo quirúrgico debe ser amplia. Una vez que el cirujano se prepara para cargar el porta agujas con una aguja, la visión de la cámara debe acercarse a la punta del porta agujas y la aguja misma para permitir la identificación de los detalles más finos necesarios para tomar y colocar la aguja en ángulo correctamente. Después de colocar la aguja a través del tejido, la visión de la cámara debe enfocarse nuevamente en la aguja para que se pueda agarrar. Finalmente, la aguja se reacomoda y puede comenzar a atar el nudo. Mientras se está atando el nudo, el ángulo de la cámara debe alternar nuevamente entre enfocarse estrechamente en el ángulo de la aguja y una visión más amplia del sitio quirúrgico.

Toda sutura laparoscópica requiere el uso de ambas manos. Ambos instrumentos deben funcionar de manera coordinada durante todo el proceso. En general, trate de asegurarse de que los brazos y los hombros estén relajados y, al realizar la sutura, uno debe tener en cuenta la postura, el movimiento del instrumento, etc. Una mano debe alimentar a la otra en orden para que ambos instrumentos funcionen de manera coordinada.

Los porta agujas tienen un sistema de bloqueo. Este mecanismo de cremallera generalmente es de dos tipos diferentes: una cremallera graduada (por ejemplo, Olympus) o un tipo de “todo o nada”. El mecanismo de graduación le permite al cirujano controlar la cantidad de fuerza que mantiene la aguja en su lugar. Al aplicar presión adicional, se activará aún más la cremallera. Uno puede escuchar y sentir los clics cuando los dientes de la cremallera se unen entre sí. En este escenario, existe poco peligro de liberar accidentalmente la aguja. El “diseño de todo o nada” solo fija completamente la aguja cuando se aplica la presión máxima al mecanismo. La cremallera graduada permite una fácil manipulación de la aguja dentro de las mandíbulas, incluso cuando el mecanismo está parcialmente activado. Las mandíbulas pueden ser lisas o dentadas para permitir un agarre ligero o fuerte de la aguja. La punta del instrumento puede ser recta o ligeramente curvada (izquierda y derecha). Los diseños con alineación automática tienen una palanca inferior con forma de U en una sección transversal y una palanca superior que es una barra estrecha. Cuando las mandíbulas están cerradas, se alinearán correctamente de forma perpendicular a la línea de las mandíbulas, incluso si la aguja se coloca en las mandíbulas en un ángulo oblicuo.
Este tipo de porta agujas está destinado a laparoscopistas principiantes, aunque también es útil para ayudar al cirujano experimentado con el tiempo en la sutura eficiente.

Para introducir (y retirar) la sutura y la aguja a través del trócar, la sutura no debe sujetarse de la aguja. Esto es diferente a la cirugía abierta. Una aguja suelta durante la inserción o extracción puede causar serios problemas y una aguja perdida es difícil de encontrar dentro de la cavidad abdominal. El uso de un tubo de reducción dentro de un trócar de 10 mm para introducir una aguja en el paciente es una práctica común y es recomendado por muchos cirujanos.

Los diferentes pasos son los siguientes:

• El porta agujas se inserta en el tubo de reducción.
• El porta agujas agarrará la sutura aproximadamente 3 cm detrás de la aguja.
• La aguja se introduce suavemente en el tubo de reducción hasta que la aguja esté completamente cubierta y protegida dentro del tubo.
• el tubo de reducción con el porta agujas dentro se inserta en el trócar de 10 mm y se pasa a través de la pared abdominal del paciente. Esto se realiza bajo guía visual hasta que se pueda ver la aguja saliendo del tubo de reducción.
• La pinza de agarre de la mano izquierda o el asistente del porta agujas levanta la aguja, aproximadamente en el medio de la aguja, con la punta de la aguja orientada hacia la izquierda.
• Corrección de aguja: La aguja debe corregirse antes de que el porta agujas pueda agarrarla en la posición óptima para manejarla. Esto se logra mediante la sujeción de la sutura por el porta agujas aproximadamente a 2 cm del extremo de la aguja y girándola en posición vertical.
• Después de que se corrige el agarre de la aguja, el porta agujas ahora puede sujetar la aguja en un punto a dos tercios de la punta (o un tercio del extremo de salida de la aguja). El ángulo de la aguja con respecto al eje del porta agujas ahora se logra.
• La extracción de la sutura se realiza de la misma manera que durante la inserción agarrando la sutura cerca de la aguja.
• El tubo de reducción permanece en su lugar durante todo el procedimiento.

El porta agujas y el tubo de reducción se retiran del trócar de forma simultánea. El trócar en sí mismo se fija en posición usando la mano derecha para evitar cualquier movimiento involuntario fuera de posición. Bajo control visual, el trócar de 10 mm se retira mediante movimientos giratorios lentos. Luego, los trócares (5 mm) se retiran por rotación lenta, también bajo control visual. Finalmente se retira el trócar del telescopio. Las incisiones pueden cerrarse mediante sutura, según la cantidad y diámetro de los trócares utilizados. Se recomienda cerrar una incisión fascial con un diámetro de más de 5 mm utilizando sutura, por ejemplo, utilizando una aguja de cierre fascial.

Introduzca la aguja verticalmente en el tejido y siga la curvatura de la aguja. Pase la aguja a través del tejido sin romperlo. Siguiendo esta guía, la aguja no se dañará y en consecuencia el daño al tejido se puede minimizar.

La manipulación incorrecta de la aguja puede dar lugar a un doblez anormal de la aguja, un aumento del trauma en el tejido y la rotura de la aguja. Esto puede suceder cuando la aguja se agarra al final, o el punto de sutura no se realiza en una dirección perpendicular al tejido, o el pasaje del tejido no está en línea con la geometría de la aguja.

La sutura laparoscópica intracorpórea es una tarea compleja que involucra varias habilidades integradas que incluyen manejo de agujas, sutura y anudado. En general, la sutura debe ser lo más corta posible para la tarea en cuestión. Si la sutura es demasiado larga, es difícil encontrar el final de la sutura y eso puede provocar enredos. Si la longitud de la sutura es demasiado corta, el extremo puede atravesar el tejido accidentalmente antes de que quede atado o deja al cirujano con los extremos de la sutura demasiado cortos para atarlos con facilidad.

La sutura intracorpórea con la técnica de nudo único se puede realizar utilizando agujas y suturas conocidas por la cirugía convencional. El único y más importante problema es la longitud de la sutura y la capacidad de la aguja para pasar a través del trócar y el tubo de reducción. Suture con la aguja verticalmente, siga la curvatura de la aguja “a través del tejido” sin romperlo. Después de la penetración del tejido, la aguja se sujeta mejor con el porta agujas en un ángulo de 90° y se realiza un nudo quirúrgico. El porta agujas libre se pasa al menos dos veces alrededor del porta agujas auxiliar o la pinza de agarre que detiene la sutura. Se agarra el extremo corto de la sutura y se ajusta el primer nudo doble. Al igual que en la cirugía abierta, se colocan al menos dos nudos individuales adicionales para asegurar el nudo y evitar la apertura involuntaria del nudo. La sutura interrumpida de un solo nudo da como resultado una muy buena aproximación del tejido, pero lleva tiempo realizarla y es difícil de hacer con un abordaje laparoscópico. La sutura continua es mucho más rápida y fácil de realizar, especialmente en laparoscopia.