Gastrectomía distal Laparoscópica Disección de ganglios linfáticos D2 Realizada con THUNDERBEAT

Desde 1997, la gastrectomía distal laparoscópica con disección de ganglios linfáticos D2, que ha existido durante varias décadas, se ha considerado el estándar para el tratamiento del cáncer gástrico. La disección, realizada con pinzas de disección, ocurre entre los tejidos y los vasos principales y el páncreas, y después de que se crea un espacio para la inserción de las tijeras de coagulación ultrasónicas, la disección de los ganglios linfáticos se realiza mediante coagulación e incisión repetidas. El procedimiento es complejo y una razón importante para el largo tiempo de operación.

THUNDERBEAT representa un avance tecnológico reciente. El instrumento tiene una sonda que tiene una forma ideal para la disección; por lo tanto, la disección de tejido ahora se puede realizar sin el uso de pinzas de disección. Además, THUNDERBEAT es capaz de producir simultáneamente energía bipolar y energía ultrasónica, proporcionando así una hemostasia precisa y una disección de tejido extremadamente rápida. La disección de ganglios linfáticos planificada se puede lograr de manera precisa, segura y rápida.

Aquí se describe el tratamiento laparoscópico de un cáncer gástrico para el que está indicada la gastrectomía distal con linfadenectomía D2. Se proporciona una descripción general junto con fotografías intraoperatorias de un procedimiento real.

Los nervios autónomos se extienden a lo largo de las arterias, y las estructuras linfáticas que requieren disección se encuentran laterales a estas arterias y nervios. Las capas de tejido conectivo se encuentran entre las estructuras linfáticas y las arterias y los nervios, y estas capas se pueden separar. Durante la disección preventiva estándar, debe haber una disección suficiente de la capa que alberga los tejidos neurales si se determina que esta medida es necesaria.
La capa de tejido conectivo se puede estirar mediante una contratracción adecuada, y durante la cirugía laparoscópica en particular, se puede reconocer por su aspecto de envoltura de burbujas, que resulta del gas de la insuflación abdominal que entra naturalmente en el espacio.

Los tejidos neurales más densos y más gruesos se encuentran en la raíz y cerca del centro del tronco de estas arterias; por lo tanto, es fácil confirmar las raíces arteriales durante la disección de las capas mencionadas anteriormente. En el margen superior del páncreas, se pueden ingresar capas gruesas de tejido conectivo lateral a los nervios en los lados izquierdo y derecho de la arteria gástrica izquierda. Posteriormente, las capas se separan en forma de U a lo largo del plexo neural alrededor de la arteria hepática en el lado derecho del paciente y en forma de V que encierra las estructuras linfáticas en la capa entre la superficie anterior del ganglio celíaco y la superficie posterior del páncreas en el lado izquierdo del paciente (corte UV). Finalmente, los ganglios linfáticos Núm. 8 y Núm. 11p, que están conectados a los ganglios linfáticos paraaórticos, se movilizan y, después de aplicar la mayor tracción posible con el fin de elevar, la disección se avanza lo más profundamente posible y la disección del ganglio linfático paracelíaco es completada.

La disección de los ganglios linfáticos Núm. 6 significa que debemos considerar cómo acercarnos a la superficie anterior del páncreas. Esto se ha vuelto factible en los últimos años. Una capa de nervios laterales a la arteria está presente en la superficie anterior de la cabeza del páncreas, y los nervios forman una red en la superficie anterior del parénquima pancreático. La disección también se realiza a lo largo de esta capa. Las estructuras linfáticas están cubiertas por una membrana protectora, lo que hace posible la resección en bloque, evitando lesiones.

* Tomado de la gastrectomía laparoscópica D2 con THUNDERBEAT.
Compilado bajo la supervisión del Dr. Seiichiro Kanaya, Departamento de Cirugía Gastrointestinal, Hospital de la Cruz Roja de Osaka

El paciente se coloca en la posición de litotomía-Trendelenburg con el brazo derecho a lo largo del lado derecho. El cirujano se para en el lado derecho del paciente, el asistente se para en el lado izquierdo del paciente y el operador de la cámara se coloca entre las piernas del paciente. Sin embargo, el cirujano y el asistente cambian de lugar durante la disección de los ganglios linfáticos pilóricos inferiores. El trócar de la cámara se inserta en una incisión longitudinal realizada en la mitad inferior del ombligo. Sin embargo, si el paciente tiene un cuerpo muy pequeño y la distancia entre el apófisis xifoides y el ombligo es muy corta, la inserción a veces se realiza debajo del ombligo. El cirujano inserta un trócar en el punto más alto de la cúpula diafragmática directamente debajo del hígado y usa el trócar del lado izquierdo (5 mm) para realizar un examen laparoscópico desde debajo del arco costal derecho. En algunos casos, el trócar se inserta directamente sobre el suelo de la vesícula biliar. Si el trócar sigue una trayectoria dorsal, cuando se disecan los ganglios linfáticos Núm. 11p, se requiere precaución porque es difícil tomar el tejido linfático y aplicar tracción. El cirujano sostiene los trócar (12 mm) en la mano derecha y los inserta a una distancia de cuatro dedos o más entre ellos a lo largo de la línea que conecta el trócar a la cámara, que se usa con la mano izquierda. Si no se puede obtener una distancia suficiente, la inserción a veces se realiza en cierto sentido de forma caudal (●). Si el trócar de la derecha se inserta demasiado lejos en dirección caudal, puede que no sea posible asegurar un ángulo suficiente entre THUNDERBEAT y el margen pancreático superior durante la disección de los ganglios linfáticos Núm. 11p, y en esos momentos, un solo puerto con un trócar de 5 mm debe agregarse de forma craneal (●). El asistente coloca la mano derecha debajo del arco costal en la línea axilar anterior. Anteriormente, la inserción se realizaba directamente debajo del arco costal, pero la inserción del trócar dos dedos en sentido caudal durante la disección de los ganglios linfáticos Núm. 6 establece el ángulo correcto entre THUNDERBEAT y la superficie anterior de la cabeza del páncreas, y finalmente, el trócar en cierto sentido caudal. El asistente, con la mano izquierda, inserta el trócar (12 mm) sobre el sitio de inserción de la engrapadora, en cierto sentido caudal a la línea medioclavicular.