症例：69才／女性
【ポートと術者位置】
【側方転移リンパ節画像】
1
尿管をテーピング、左下ポート創を通して牽引する。
2
尿管・下腹神経を包む結合組織“膜”の内側面に沿って剥離を進める。
3
２の剥離を肛門側へ可及的に進む。この症例では挙筋まで到達できず。
4
外側の剥離に移る。外腸骨動静脈に沿った剥離をさらに骨盤壁に沿うように進める。遭遇する血管は温存、後に閉鎖動脈であることが分かる。
5
内外腸骨静脈の又で閉鎖神経が確認できる。
6
臍動脈の外側面に沿って剥離を進める。
7
臍動脈の外側面に沿って骨盤底へと剥離、外側に閉鎖神経を確認できる。
8
剥離が骨盤底に達し、骨盤壁に沿って剥離した空間と連絡する。
9
8の操作で到達した骨盤底を俯瞰する
10
臍動脈と上膀胱動脈の間を広く展開し、膀胱壁に沿って結合組織を切離する。9の＊で示した面の内側面（＊）である。
11
10の破線（膀胱壁）に沿って切離、鈍的に剥離する。
12
臍動脈の遠位部をTHUNDERBEATで切断する。
13
臍動脈を切断した後、9・10の＊の面を膀胱壁に沿って骨盤底に向けて切離する。
14
閉鎖孔周囲の郭清を示す。
15
切離している結合組織の下に腰神経叢が見える。
16
転移リンパ節はガーゼの下、腰神経叢を覆う結合組織を切離しなくても、リンパ節を含む脂肪組織は郭清されている。＊は腰神経を覆う結合組織の連続。
17
図16の＊で示す結合組織を切離すると下臀動脈が見える。この動脈周囲脂肪は大坐骨孔へ続く脂肪で郭清領域ではない。つまり＊で示す結合組織を温存し、その背側に入る必要はない。
18
内陰部動脈を温存しつつリンパ節を剥離した。
19
神経血管束の外側面を視認しながら脂肪組織を切離する。
20
内腸骨動脈・静脈の内側面の底部の郭清が不十分に思われる。
21
下膀胱動脈周囲をcleanにするには血管を合併切除した方がよいのかもしれない。白丸の脂肪組織は摘出し血管は温存した。仙骨神経・骨盤神経叢を覆う結合組織が破れ肛門挙筋が垣間見える。
22
最終光景①
23
最終光景②
24
最終光景③
