CÁC KỸ THUẬT TIÊU CHUẨN
SỬ DỤNG NỘI SOI SIÊU ÂM ĐẦU DÒ RADIAL
Ở VÙNG MẬT – TỤY

 Các tổn thương thường nằm ở đầu tụy, do đó bạn cần quan sát khu vực này một cách thật cẩn thận. Khi ống soi ở tư thế ống soi dài (long-scope position), không thể đưa đầu ống soi đi về phía xa như mong muốn. Vì vậy, điều quan trọng cần lưu ý là sẽ rất khó quan sát được toàn bộ phần dưới của đầu tụy khi ở hành tá tràng. Thêm vào đó, nếu ống soi bị đẩy quá mạnh khi đang ở tư thế ống soi dài (long-scope position), thì làm tăng nguy cơ thủng thành tá tràng. Hãy thật thận trọng khi điều khiển ống soi ở vị trí này.
Để quan sát được toàn bộ phần dưới của đầu tụy, chúng ta thường quan sát thêm ở tá tràng đoạn xuống với tư thế ống soi ngắn (short-scope position). Quan sát mặt cắt ngang của ĐM chủ và TM chủ dưới. Bơm nước ấm để dễ dàng nhận ra D3 tá tràng (Hình a), đầu tụy sẽ nằm ở đầu gần của tá tràng ngang (tá tràng D3). Gập ống soi lên (UP) để quan sát ĐM và TM mạc treo tràng trên. Phần dưới của đầu tụy sẽ được nhìn thấy ở vị trí giữa ống soi và các mạch máu mạc treo. Quan sát khu vực này thật cẩn thận. Nếu có thể, hãy đi theo phần dưới của đầu tụy ra xa về phía phân nhánh của TM mạc treo tràng trên (Hình b).
Móc tụy là một phần nhỏ của tụy. Móc tụy là phần nhô ra hình móc, xuất phát từ vị trí giữa phần dưới của đầu tụy và mặt lưng bên trái của TM mạc treo tràng trên. Một vùng khuyết được tạo ra từ móc tụy nhô ra từ đầu tụy được gọi là khuyết tụy, nằm băng ngang qua ĐM mạc treo tràng trên đang hướng xuống. Kích thước của móc tụy rất khác nhau giữa các cá thể khác nhau, và có thể thậm chí là không quan sát được trong nhiều trường hợp. Khuyết tụy có thể quan sát được khi ống soi ở tư thế ống soi ngắn trong tá tràng, dùng ĐM và TM mạc treo tràng trên làm mốc giải phẫu. Móc tụy có thể nhìn thấy được ở vị trí giữa ĐM/TM mạc treo tràng trên và ĐM chủ – nhô ra từ đầu tụy (Hình c). Để phân biệt dễ hơn, xoay hình CT theo chiều kim đồng hồ một góc 90 độ và so sánh với hình ảnh nội soi siêu âm (Hình d).

 Tụy là một cơ quan hẹp, kéo dài theo hướng ngang với chiều dài khoảng 20cm và chiều rộng từ 2 đến 4cm. Quan sát được tụy từ cả dạ dày và tá tràng là một việc cần thiết. Để thành công trong việc quan sát được toàn bộ nhu mô tụy sử dụng nội soi siêu âm đầu dò radial mà không bỏ sót điều gì, có một vài điểm bạn nên ghi nhớ. Những hình ảnh thu được từ nội soi siêu âm chỉ là những hình ảnh 2 chiều. Khi quan sát hình ảnh nội soi siêu âm, không chỉ lưu ý chiều ngang và chiều dọc của màn hình nội soi, mà cũng cần phải lưu ý cả về chiều sâu giữa trước và sau. Bằng cách này, có thể nói là bạn có thể hình dung ra hình ảnh 3 chiều, và giảm thiểu việc bỏ sót tổn thương.
Khi quan sát từ dạ dày, sử dụng hình ảnh mặt cắt dọc của TM lách làm mốc giải phẫu. Hãy bắt đầu từ thân tụy, lúc này đang ở gần đầu dò siêu âm, và đi về phía đuôi tụy. Điều quan trọng là bạn phải quan sát theo nhu mô tụy – không phải là quan sát theo mạch máu. Hãy đặc biệt chú ý đến bờ xa của đuôi tụy bởi vì nó thường lệch ra xa khỏi TM lách (xem “Điểm 4”).
Khi bạn quan sát theo nhu mô tụy liên tục từ tá tràng, hãy chỉnh ống soi ở tư thế ống soi ngắn (short-scope position) và hãy di chuyển đầu ống soi đến xung quanh gối dưới tá tràng. Sau đó bơm bóng siêu âm và bắt đầu quan sát. Hãy đẩy đầu ống soi đi càng xa càng tốt, và hãy cẩn thận để không bỏ sót tổn thương ở khu vực phía dưới của đầu tụy hoặc móc tụy (xem “Điểm 6”). Sau đó, trong khi tiếp tục quan sát nhu mô tụy và rút ống soi từ từ, ống soi sẽ vào hành tá tràng. Điều này có nghĩa là bạn đang ở vị trí cổ tụy, vị trí mà thường bị bỏ sót khi nội soi siêu âm đầu dò radial. Để quan sát khu vực cổ tụy, rút ống soi thêm một chút và áp đầu ống soi vào môn vị cho tới vị trí mà tá tràng lõm vào cổ tụy trên hình ảnh nội soi siêu âm. Từ vị trí này, làm xẹp bóng siêu âm từng chút một và từ từ rút đầu ống soi quay lại dạ dày để tiếp tục quan sát thân tụy và đuôi tụy.

 Khi chẩn đoán bất thường hợp lưu ống mật-tụy (PBM), chúng ta sẽ thấy ống tụy chính và ống mật chủ hợp lại bên ngoài thành tá tràng và lúc đó cơ vòng Oddi không nằm ở vị trí hợp lưu mật-tụy. Cùng lúc đó, hãy xác định rằng ống mật-tụy chung dài bất thường và/hoặc hợp lưu bất thường của ống mật chủ và ống tụy có thể thấy rất rõ ràng khi chụp đường mật, chụp cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP), hoặc chụp CT đa lát cắt (MDCT).
Nội soi siêu âm đầu dò radial rất hữu ích trong việc tìm được bằng chứng giải phẫu của PBM (Hình a) và có khả năng chẩn đoán tuyệt vời. Việc chẩn đoán PBM đi kèm với giãn ống mật chủ bằng nội soi siêu âm là việc khá dễ dàng. Mặt khác, khi PBM không đi kèm với giãn ống mật chủ, tổn thương tăng sản thường được ghi nhận ở lớp biểu mô của túi mật. Tổn thương này được quan sát thấy như là lớp giảm âm dày bên trong thành túi mật qua nội soi siêu âm và là một nhân tố quan trọng cho chẩn đoán (Hình b).
Khi PBM không đi kèm với giãn ống mật chủ, ung thư túi mật là một bệnh lý đi kèm có tỷ lệ xảy ra rất cao. Do đó, thành túi mật bị dày lên cần được đánh giá một cách cẩn thận, đồng thời lưu ý rằng có thể có ung thư.

 Khi nhận thấy vùng giảm âm ở khu vực quanh nhú tá lớn trong lúc nội soi siêu âm ở tá tràng xuống với tư thế ống soi ngắn, hãy quan sát ống mật chủ và ống tụy chính (ống Wirsung) ở vùng giảm âm đó (Hình a). Sau đó, hãy quan sát ống tụy chính theo mặt cắt dọc. Tiếp đó, hãy xoay nhẹ ống soi ngược chiều kim đồng hồ để quan sát một cấu trúc hình ống khác (ống tụy phụ hay còn gọi là ống Santorini) đang hướng về phía lòng tá tràng (ở phía đầu dò siêu âm) (Hình b). Việc quan sát cấu trúc này có thể khó khăn nếu ống tụy phụ rất hẹp. Việc quan sát cũng có thể bị ảnh hưởng bởi hình thái phân nhánh. Thêm vào đó, ngay cả khi ống tụy phụ có thể quan sát được, việc chẩn đoán rối loạn chức năng ống tụy thường khá khó. Để có được những kết quả tốt nhất, MRCP cũng nên được sử dụng.

 Ở phần này chúng ta sẽ xem xét mối tương quan giữa các hình ảnh nội soi siêu âm và hướng của ống soi trong nội soi siêu âm qua D2 tá tràng (tá tràng xuống) (tư thế ống soi ngắn) từ góc nhìn của 3 vị trí ống soi.

(1) Gối dưới tá tràng

Sau khi làm thẳng ống soi ở tá tràng, đầu ống soi được gập lên (UP) và được đưa vào đến tận gối dưới tá tràng, đầu dò siêu âm sẽ hướng qua bên trái bệnh nhân. Hình ảnh nội soi siêu âm thu được giống như là mặt cắt dọc được nhìn từ bên trái của bệnh nhân. Tiếp đó, ĐM chủ và TM mạc treo tràng trên sẽ quan sát được theo mặt cắt dọc, trong khi phần phía dưới của đầu tụy và móc tụy (được kẹp giữa ĐM chủ và TM mạc treo tràng trên) có thể quan sát được. Đầu ống soi gập lên (UP) sẽ hướng về phía đầu bệnh nhân, do đó hướng 6 giờ sẽ là hướng đầu bệnh nhân.