ITknife nano – Técnicas para ESD esofágica e colorretal

A nova ITKnife foi desenvolvida para dar suporte mais seguro e eficiente ao ESD de esôfago. Como a ITknife2 foi desenvolvida principalmente para aplicação no estômago, a ponta isolada era muito grande para ser usada no esôfago, onde a camada submucosa é fina, dificultando o deslizamento da faca sob a camada submucosa. Verificou-se também que as faíscas do eletrodo poderiam atingir a camada muscular causando problemas como exposição do músculo ou perfuração.
Com o intuito de resolver esses problemas, não poupamos esforços na determinação do tamanho apropriado da ponta isolada e do eletrodo. Também buscamos fazer uma ITknife aplicável em uma região estruturada e uma camada submucosa fina como o cólon.
Após muitos testes e observações chegamos à ITknife, um instrumento seguro e eficiente para incisão e dissecção em ESD esofágico e colorretal. Estou satisfeito com o resultado e confiante que contribuí para o desenvolvimento de um bom instrumento. (Fig. 1)

Entre os usuários da ITknife, alguns acham que a capacidade de corte da ITknife2 é muito alta devido ao eletrodo na parte traseira da ponta isolada. Acredito que a ITknife nano será um bom instrumento para esses usuários. Além disso, a ITknife nano pode reduzir o tempo do procedimento esofágico em 20 minutos, em média, se comparada com a ITknife2. E isso não só para os que já sabem utilizá-la com facilidade, mas também para aqueles que realizaram até menos de 30 casos de ESD esofágica usando o instrumento. Isso ocorre porque as características desta faca são mais adequadas do que as da ITknife2 para o uso no esôfago, e os usuários podem manusear a faca mais facilmente. (Tabela) Como a faísca da ITknife2 é mais forte do que a da ITknife nano, devemos ter cuidado para não pressionar a ITknife2 com força contra os órgãos que possuem camadas submucosas finas. A pressão demasiada da ITknife2 pode fazer com que sua corrente alcance a camada muscular. Por outro lado, a mesma força aplicada na ITknife2 nano não gera esse resultado. A faísca permanecerá na camada submucosa devido ao seu pequeno eletrodo em forma de disco, permitindo melhor controle do corte. É possível notar na tabela da página 3 que o risco de complicações como perfuração e enfisema mediastinal pode ser consideravelmente reduzido ao usar a ITknife nano na ESD esofágica. No entanto, perfuração e complicações são um risco sempre, mesmo com o uso da ITknife nano. Portanto, evite pressionar a ITknife nano no tecido de maneira excessiva.

Existem algumas dicas para realizar o ESD com segurança usando a ITknife nano no esôfago. Para incisão circunferencial, segure a faca levemente levantada na vertical, para não danificar a camada muscular. Então, é essencial iniciar com um pouco de dissecção no lado distal antes de dar sequência à dissecção no lado proximal. Sem essa etapa, será difícil identificar o alvo da dissecção. Além disso, a realização de uma dissecção inicial adequada no lado distal deixa mais claro o limite da camada submucosa, facilitando a dissecção. A dissecção submucosa é realizada com o uso da lâmina longa e do eletrodo, que contribuem para a eficiência da dissecção. Como o esôfago é um lúmen, é importante sempre estar atento ao seu contorno e curvatura e manejar a faca ao longo dele. Nesse momento, lembre-se de realizar uma injeção adicional para levantar a camada submucosa e de manter a faca levemente levantada. Para evitar cortes muito fundos, é essencial mover a ponta isolada junto com a lâmina longa. (Fig. 2)

Cautela é a chave para a ESD. Quando o campo de visão é comprometido devido a um sangramento, torna-se difícil a identificação da linha de corte. Realizar a dissecção nessa condição aumenta o risco de perfuração. Eu mesmo já tive experiências com perfuração por pressionar a camada muscular com a ITknife em lesões em que a linha de corte estava difícil de ser identificada. É essencial manter sempre um campo de visão limpo e elevar a camada submucosa. A solução para elevar a camada submucosa seria uma injeção adicional.

A ITknife nano é um instrumento extremamente útil para uma ESD esofágica rápida e segura. Porém, é possível que haja situações delicadas em que seja aconselhável considerar também outras opções de tratamento. Por experiência, os casos mais complicados são as lesões esofágicas recorrentes com fibrose avançada, principalmente após repetidas EMR; quimiorradioterapia. Nesses casos, o espaço da camada submucosa se torna estreito e o corte entre a camada submucosa e a camada muscular deve ser feito com muito cuidado. Um movimento errado pode levar à perfuração. Portanto, em casos de dissecções extremamente complicadas, minha recomendação é considerar toda a gama de opções para máxima segurança dos pacientes:

A principal vantagem do ESD em relação à EMR é que a lesão pode ser resseccionada em monobloco e é possível obter um diagnóstico patológico mais preciso. Na EMR, a taxa de ocorrência de tecido remanescente aumenta em lesões maiores. Mesmo quando a lesão é completamente resseccionada, torna-se difícil o diagnóstico patológico preciso, pois a margem resseccionada pode ser danificada com desnaturação térmica e a profundidade da invasão não pode ser diagnosticada com precisão. Dessa maneira, a atual indicação no Japão é que se realize a EMR se a lesão puder ser completamente resseccionada em bloco por esse procedimento, caso contrário, que seja feito ESD. Como em outros tratamentos, complicações durante o tratamento podem levar o paciente à morte. A realização de ESD para lesões maiores deve ser cuidadosamente levada em consideração a fim de evitar complicações. Em nossas instalações, residentes só podem efetuar o ESD esofágico depois de serem bem treinados e os médicos supervisores concordarem que eles possuem conhecimento e habilidade suficientes para tal procedimento. Na minha opinião, a maioria das pessoas será capaz de realizar um ESD gástrico sem a orientação de um especialista após 50-60 casos. O ESD esofágico ainda exige treinamento adicional, então, para seu domínio, é necessário um ano ou mais de experiência. De acordo com nossos dados, em geral, mais de 90% dos médicos atingem um nível padrão de ESD depois de em um certo número de casos.