ITknife nano – Técnicas para ESD esofágica e colorretal

A extensão da incisão e da dissecção por pinçada é proporcional à área da faca. Como as facas ITknife têm uma área de corte mais ampla que a das facas do tipo agulha, a dissecção se torna mais rápida, ajudando a reduzir o tempo do procedimento.
Outra vantagem do alcance da ITknife é sua ponta isolada. Os clientes que usam facas do tipo agulha devem sempre levar em consideração distância da corrente e a manipulação das facas, caso contrário, podem causar uma perfuração. O risco é maior no cólon, onde há muitas curvas e dobras, e usar uma faca endoscópica sem que se possa confirmar a camada muscular pode levar a perfurações. O uso da ITknife nano pode reduzir o risco de perfuração, pois é possível prever o ponto de incisão ou dissecção devido à ponta isolada.

Embora as facas ITknife atuais também tenham ponta isolada, ela é grande demais e a faca é longa demais para manipulação em órgãos com lúmen estreito. Por esses motivos, acredito que seja difícil tirar o máximo proveito dessas aplicações ao usar a ITknife atual.
A ITknife nano resolve esses problemas porque sua extremidade isolada permite um contato preciso da faca com o tecido. O comprimento da faca foi reduzido para 3,5 mm a fim de facilitar a manipulação em um espaço restrito, melhorando significativamente a capacidade de manipulação na ESD colorretal.

Devido ao pequeno eletrodo em forma de disco na parte de trás da ponta isolada, a ITknife nano pode ser usada para fazer um “corte de gancho” ao puxar a faca inteira na direção do lado proximal para cortar o tecido em contato com o eletrodo em forma de disco e a lâmina longa. (Fig.1)
Em geral, a incisão e a dissecção com a ITknife nano exige que a faca seja movida na direção lateral. Mas, se não for possível, mover a faca pelo lado proximal usando o eletrodo em forma de disco e a lâmina longa permite dissecar o tecido na vertical.

Alguns clientes que estão acostumados com a ITknife2 talvez tenham a impressão de que a capacidade de corte da ITknife nano é inadequada nas mesmas circunstâncias, como em uma ESD gástrica. É importante que esses médicos entendam que essas características foram projetadas de propósito, para que ela possa ser usada em órgãos com paredes finas.
A ITknife nano tem métodos de manipulação específicos, e novos usuários terão de se adaptar a eles.

O grau de segurança da ESD colorretal é determinado pela estabilidade de manobra do endoscópio. Como o cólon se move, é muito importante estabilizar o endoscópio e fixá-lo no ponto-alvo. O movimento do cólon vem da rotação intestinal causada pela inserção do endoscópio, pelos batimentos cardíacos e pela variação respiratória. As decisões relacionadas à ESD colorretal devem se basear na identificação precisa do movimento do endoscópio. Pacientes sedados tendem a se mover mais porque sua respiração costuma ser mais profunda. Quando uma faca do tipo agulha é usada em áreas em que o cólon tende a se mover, a incisão ou dissecção deve ser feita enquanto a extremidade distal do endoscópio não está em contato com a parede intestinal. Em certas ocasiões, talvez seja necessário tirar o paciente da sedação e pedir que ele prenda a respiração ou então retroflexionar o endoscópio e aplicá-lo contra a parede intestinal para estabilizar a extremidade distal do endoscópio. Como a ponta da ITknife nano é isolada, é possível reduzir o movimento do trato intestinal aplicando a ponta isolada ao tecido para fixar o endoscópio. Visto que a imagem do endoscópio não varia mesmo quando o endoscópio não é retroflexionado (isso pode ocorrer devido à sincronização do movimento do endoscópio com o cólon), a ESD colorretal pode ser feita de forma mais estável quando uma faca do tipo agulha é usada, por causa de seu melhor campo de visão.

A camada mucosa do cólon é tão macia que tende a agir como uma sanfona, mesmo quando se aplica tensão com a lâmina longa, dificultando uma incisão circunferencial. Por isso, é necessário fazer a incisão da mucosa aplicando a lâmina longa à mucosa com cuidado e depois aplicando tensão. (Fig. 2)
Para a dissecção submucosa, é importante fazer a incisão da mucosa com precisão até a mucosa muscular. O objetivo desse passo é endireitar levemente a posição da faca a fim de evitar que a faísca descarregada do eletrodo em forma de disco danifique a camada muscular.

A técnica de dissecção difere da ESD gástrica para a ESD colorretal. A técnica de dissecção básica na ESD gástrica é deslizar a lâmina longa da ITknife2 logo acima da camada muscular. Como a mucosa do cólon é mais fina, a lâmina da ITknife nano deve ser avançada através da camada média da submucosa. (Fig. 3) Além disso, visto que a mucosa do cólon é mais macia que a mucosa gástrica, dissecar o tecido fazendo o corte de gancho com a lâmina longa como na ESD gástrica pegaria a camada muscular. Para evitar isso, eu disseco o tecido aos poucos assim como faria com uma faca do tipo agulha e confirmo se o tecido à frente já foi dissecado antes de prosseguir para a próxima dissecção. Mesmo com a ITknife nano, não é seguro dissecar o tecido do cólon como se fosse uma ESD gástrica.

As facas da linha ITknife exigem certa habilidade para manipulação. No entanto, depois que você se acostuma, elas podem ser bem mais úteis e versáteis que outros instrumentos. Em comparação à ITknife2, a ITknife nano pode cortar com mais precisão graças à sua área de corte reduzida. Visto que a ITknife2 tem uma área de corte ampla em comparação a outras facas, sua impedância é pequena e exige uma configuração de corrente mais alta. Uma configuração mais alta pode resultar em danos à camada muscular com uma faísca não intencional. A lâmina da ITknife nano não é tão grande quanto a da ITknife2, então ela é muito eficaz no ESD colorretal, devido à sua capacidade de corte fino. Embora o ESD colorretal tenha muito em comum com o ESD gástrico, um médico que esteja aprendendo o ESD colorretal não deve confiar no que sabe sobre o ESD gástrico, mas deve aplicar as técnicas exclusivas de uso da ITknife no ESD colorretal. Acredito que essa seja a forma mais rápida de aprender a fazer um ESD colorretal segura. No entanto, se a abordagem for difícil e o endoscopista julgar que não é possível fazer uma incisão completa até a camada muscular da mucosa, é recomendável mudar para uma faca do tipo agulha. Visto que o objetivo final é uma ressecção segura, sempre use o instrumento mais adequado às circunstâncias.