ITknife nano – Técnicas para ESD esofágica e colorretal

ESDs colorretais e esofágicas são consideradas tecnicamente difíceis devido a características anatômicas, como camada muscular fina. Por esta razão, o risco de perfuração nestas áreas é maior do que em uma ESD gástrica. A fim de diminuir o risco de perfuração durante uma ESD colorretal, eu priorizo o uso da ITknife, pois é mais fácil de manipular. No entanto, descobri que o tamanho da ponta isolada não permite uma inserção suave da faca na camada submucosa do cólon, pois tanto a mucosa quanto a submucosa são finas. Portanto, foi necessário um maior desenvolvimento para o uso eficiente da ITknife no cólon. Devido ao tamanho minimizado de sua ponta isolada, a ITknife nano é mais adequada para uso no cólon e no esôfago do que as ITknives convencionais. Com sua ponta menor, a ITknife nano pode facilmente deslizar para a camada submucosa, resultando em uma dissecção mais rápida durante a ESD colorretal. Embora a faca do tipo agulha tenha boa capacidade de corte, é necessário cortar áreas de difícil visualização aos poucos, uma vez que a ponta da faca pode cauterizar o tecido. Por outro lado, a ponta isolada da ITknife nano oferece segurança, de modo que incisões mais agressivas se tornam possíveis. Além disso, a faixa de corte de uma faca do tipo agulha e da ITknife nano são diferentes entre si. Enquanto a faca do tipo agulha tende a cortar apenas com a ponta, a ITknife nano corta, além da faca, com eletrodo, de modo que é possível cortar mais tecido de uma só vez com a ITknife nano. Outra característica benéfica da ITknife nano é seu revestimento. Seu revestimento firme ajuda a levantar a lesão. Isso é muito útil ao verificar a linha de corte durante a dissecção.

Embora a ITknife nano tenha sido desenvolvida como um instrumento adequado ao cólon, ainda é difícil completar uma ESD colorretal apenas com ela. Devido à presença de peristaltismos, dobras e curvas no cólon, alguns casos de ESD colorretal podem exigir um controle mais preciso do corte. Além disso, para lesões com fibrose severa, uma faca do tipo agulha é mais adequada devido ao seu estilo mais meticuloso de corte. Para tais casos, a combinação da ITknife nano e faca do tipo agulha é a melhor maneira de realizar uma ESD colorretal.

A estratégia usada para ESD colorretal em nossas instalações difere da usada para casos gástricos. No lugar de realizar uma incisão circunferencial, realizamos incisões e dissecções parciais e repetimos o procedimento. Além disso, usamos a posição retroflexa para endoscópio e começamos pelo lado distal. Depois de concluirmos 50-80% da dissecação, alteramos o endoscópio para a posição reta e continuamos a incisão e a dissecção pelo lado proximal. Na maioria dos casos, alteramos novamente para a posição de retroflexão perto do fim para concluir o procedimento em uma posição mais estável.

Para uma dissecção segura da camada submucosa, é importante garantir uma margem de segurança com uma injeção submucosa eficiente. A obtenção da contração utilizando a força da gravidade também é eficaz. Além disso, é importante confirmar visualmente a camada submucosa usando um acessório distal. O plano de dissecção das ESD colorretal e gástrica diferem entre si. Enquanto o plano de disseção da ESD gástrica está logo acima da camada muscular, na ESD colorretal o plano se dá no 1/3 inferior da camada submucosa. É importante deixar uma pequena parte da camada submucosa durante a dissecção em uma ESD colorretal para evitar perfurações. Para lesões grandes, a chave para uma ressecção segura é seguir os seguintes passos: 1) deslize a ITknife nano abaixo da lesão, 2) levante-a para confirmar a superfície de corte e 3) efetue o corte. Acredito que realizar a dissecção com cautela dessa maneira levará a uma redução do risco de complicações como perfuração para perto de 0%, mesmo em casos difíceis.

Um dos fatores que tornam a ESD colorretal um procedimento difícil é a existência de pregas no cólon. Quando a lesão está localizada sobre uma prega, é necessário verificar cuidadosamente os contornos da prega para evitar cortar a área errada. Mesmo com a ITknife nano, uma perfuração pode ocorrer facilmente se a dissecção for feita no lugar errado.
Na execução de ESD colorretal usando a ITknife nano, precisamos deslizar a faca suavemente sobre a dobra com o auxílio constante do endoscópio em posição de retroflexão. Por este motivo, a ESD deve ser realizada imaginando o plano de dissecção sobre a prega em 3 dimensões. A mesma técnica é usada ao realizar uma ESD em uma lesão na região angular do estômago.
Outro dos fatores que podem dificultar a ESD colorretal é o movimento paradoxal do endoscópio na flexão hepática ou esplênica. Onde o endoscópio não puder ser controlado adequadamente, o procedimento nesta posição deve ser confiado a um endoscopista habilidoso; mesmo assim, se o endoscópio não puder ser controlado nesse caso, deve ser adotado um artifício, como o uso de um tubo deslizante, ou a ESD não deve ser realizada se as circunstâncias o exigirem. Nos piores casos de perfuração, nos quais o fechamento com clipes é difícil, uma operação de emergência será necessária.
Por sua vez, a ITknife nano é a faca a ser escolhida em casos nos quais o endoscópio não está estabilizado. Em comparação com as faca endoscópicas, você não precisa se preocupar em cortar ou danificar a lesão acidentalmente usando a ITknife nano devido à sua ponta isolada, que também pode ser usada para estabilizar e corrigir a lesão.

Embora muitos tumores de cólon possam ser removidos por meio de uma ressecção fragmentada sem nenhum problema, lesões não granulares do tipo LST, assim como 0-llc LST, particularmente as que passam de 2 cm, devem ser operadas em bloco, porque muitas vezes têm altos graus de malignidade e altas taxas de invasão das submucosas.
Na ressecção em bloco de uma lesão que supere os 2cm, o risco de perfuração é menor em uma ESD do que em uma EMR, desde que os procedimentos e dispositivos ideais sejam usados. Se você tentar remover um grande tumor em bloco à força usando uma alça, poderá ocorrer perfuração não intencional. Em nossas instalações, temos cerca de 120-130 casos por ano de lesões planas com mais de 2 cm e grandes lesões vilosas que podem exigir uma ESD colorretal. Temos aproximadamente 300 casos por ano de câncer precoce e 1000 casos por ano de tratamentos colonoscópios completos se incluirmos a polipectomia. Como resultado, a ESD colorretal representa cerca de 10% do total dos tratamentos de colonoscopia. Claramente, isso pode variar dependendo das características de cada instituição.
A maior vantagem da ESD colorretal é que ela pode remover carcinomas precoces por meio de endoscopia, sem que haja necessidade de cirurgia. Antes do uso da técnica de ESD, aproximadamente 20% dos cânceres intramucosos precisavam ser removidos cirurgicamente devido a dificuldades técnicas, especialmente se fossem lesões grandes. Entretanto, a realização de ESD diminuiu a porcentagem de cânceres intramucosos tratados cirurgicamente para apenas 1% de nossas instalações. Tais lesões foram direcionadas para tratamentos cirúrgicos por serem lesões circunferenciais, o que levava ao problema de estenose. Hoje, quase toda lesão diagnosticada como intramucosa pode ser removida com o uso do endoscópio, independentemente do tamanho do tumor. Teoricamente, a remoção de lesões de 5-10 cm deve ser possível com o uso do endoscópio.

Mesmo assim, um grande tumor viloso continua sendo um dos casos mais difíceis para ESD colorretal.
Lesões desta natureza às vezes apresentam fibrose ou desarranjos da placa muscular. Além disso, há casos em que a camada muscular é elevada, possibilitando a previsão do plano dissecado. Como estes casos são acompanhados de alto risco de perfuração, e também porque a profundidade da incisão é difícil de diagnosticar, eles deveriam ser administrados por uma instalação especializada, ou por uma mudança para laparoscopia. Naturalmente, é indispensável que haja colaboração na cirurgia.
Para realizar um ESD colorretal seguro, é importante entender o risco, controlar o ambiente de forma adequada e adquirir experiência.