Nội soi siêu âm qua dạ dày (Đường ĐM chủ)
Các bước khảo sát
1 Gan trái/ TM gan trái
2 ĐM chủ/ ĐM thân tạng/ ĐM chủ/ ĐM mạc treo tràng trên
3 ĐM lách/ TM lách/ thân tụy
4 Thân tụy
5 Đuôi tụy/ thận trái
6 Rốn lách
7 Thân tụy
8 Hợp lưu TM cửa
9 TM mạc treo tràng trên/ đầu tụy
10 Đầu tụy (vùng nhú tá tràng)
11 TM mạc treo tràng trên/ TM cửa
12 TM cửa/ ống mật chủ
13 Rốn gan (TM cửa/ ống mật chủ)
Video đường ĐM chủ
BƯỚC 1 Gan trái/ TM gan trái
Ống soi được đưa vào khi bệnh nhân đang nằm nghiêng trái, gan trái được quan sát trên màn hình khi ống soi đi ngang qua cơ hoành. Lúc này, đầu dò đang hướng về phía trước. TM gan trái và vùng rốn TM cửa sẽ được quan sát thấy ở vị trí này.
BƯỚC 2-1 ĐM chủ/ ĐM thân tạng
Xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ cho đến khi ĐM chủ bụng được quan sát trên màn hình. Nếu tại vị trí này tiếp tục đẩy ống soi vào dọc theo ĐM chủ bụng, sẽ thấy được ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên. Trong một số trường hợp, ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên không xuất hiện cùng lúc trên màn hình.
BƯỚC 2-2 ĐM chủ/ ĐM mạc treo tràng trên
Nếu ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên không cùng xuất hiện trên cùng một ảnh trên màn hình, xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ để xác định ĐM mạc treo tràng trên (giả định rằng ĐM thân tạng đã được quan sát thấy). Thỉnh thoảng, ĐM mạc treo tràng trên sẽ được quan sát thấy trước.
BƯỚC 3 ĐM lách/ TM lách/ thân tụy
Khi quan sát thấy ĐM thân tạng, đẩy ống soi vào thêm một chút và xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ, bạn sẽ quan sát thấy ĐM lách và TM lách. Ở vị trí này, ĐM lách luôn được quan sát thấy ở phía gần đầu dò và TM lách được quan sát thấy ở phía xa đầu dò. Doppler màu và Doppler xung có thể giúp phân biệt ĐM lách và TM lách. (Xem ở “Bí quyết 1”).
BƯỚC 4 Thân tụy
Tiếp tục xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ, đồng thời rút nhẹ ống soi một chút để quan sát được thân tụy.
BƯỚC 5 Đuôi tụy/ thận trái
Trong khi vẫn xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ, hãy quan sát đến tận đuôi tụy. Tại thời điểm này, thận trái được quan sát thấy ở phía xa của đầu dò. Thỉnh thoảng, tuyến thượng thận trái có thể cũng được nhìn thấy ở vùng này. (Tham khảo “Bí quyết 4”).
BƯỚC 6 Rốn lách
Tiếp tục xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ, đi theo tụy đến rốn lách để quan sát phần đuôi tụy. Tại thời điểm này, ống soi nên được “UP” lên một chút để quan sát đuôi tụy và rốn lách được dễ dàng hơn.
BƯỚC 7 Thân tụy
Sau khi đã xác định được rốn lách, tiếp tục quan sát từ đuôi tụy đến đầu tụy. Đồng thời, đẩy ống soi vào kết hợp từ từ xoay ống soi ngược chiều kim đồng hồ từng chút một để quan sát từ đuôi tụy đến thân tụy. Lấy TM lách làm mốc tham chiếu.
BƯỚC 8 Hợp lưu TM cửa
Khi vừa xoay ống soi ngược chiều kim đồng hồ, vừa đi theo TM lách, hợp lưu giữa TM mạc treo màng trên và TM lách là hợp lưu TM cửa. Tại vị trí này, cẩn thận quan sát vùng lân cận của cổ tụy đến đầu tụy. Khi đi theo TM lách về phía hợp lưu, bạn sẽ dễ dàng quan sát hơn nếu đẩy ống soi vào kèm “UP” nhẹ ống soi.
BƯỚC 9 TM mạc treo tràng trên/ đầu tụy
Sau khi quan sát hợp lưu, tiếp tục đi theo ống tụy chính ở thân tụy để quan sát vùng xung quanh cổ tụy, xoay ống soi ngược chiều kim đồng hồ trong lúc quan sát. Lấy TM mạc treo tràng trên làm mốc tham chiếu.
BƯỚC 10 Đầu tụy (Vùng nhú tá tràng)
Đẩy ống soi vào trong khi tiếp tục quan sát ống tụy chính, sẽ quan sát thấy ống mật chủ và ống tụy chính ở vùng nhú tá lớn (phần khoanh tròn). Đi theo ống mật chủ và ống tụy chính, ngay phía trên bên trái là nhú tá lớn. Quan sát vùng này một cách cẩn thận.
BƯỚC 11 TM mạc treo tràng trên/ TM cửa
Điều khiển ống soi để quan sát thấy TM mạc treo tràng trên theo trục dọc và rút ống soi từ từ. Chú ý quan sát từ vị trí hợp lưu đến TM cửa.
BƯỚC 12 TM cửa/ ống mật chủ
Rút ống soi thêm một chút nữa sẽ quan sát thấy TM cửa và vùng hợp lưu theo trục dọc. Ở ngay dưới TM cửa, một phần của ống mật chủ cũng có thể được quan sát.
BƯỚC 13 Rốn gan (TM cửa, ống mật chủ)
Khi đi theo TM cửa hướng về rốn gan bằng cách tiếp tục từ từ rút ống soi, chúng ta sẽ thấy ống mật chủ chạy song song với TM cửa. Bằng cách này chúng ta có thể xác định được rốn gan.
Nội soi siêu âm qua dạ dày (Đường TM cửa)
Các bước khảo sát
1 Gan trái/ TM gan trái
2 Rốn TM cửa
3 Rốn gan (TM cửa/ ống mật chủ)
4 TM cửa/ ống mật chủ
5 Hợp lưu TM cửa
6 TM mạc treo tràng trên/ đầu tụy
7 Đầu tụy (Vùng nhú tá lớn)
8 Cổ tụy
9 Thân tụy
10 Đuôi tụy/ thận trái
11 Rốn lách
Video đường TM cửa
BƯỚC 1 Gan trái/ TM gan trái
Ống soi được đưa vào khi bệnh nhân nằm nghiêng trái, gan trái được quan sát trên màn hình khi ống soi đi ngang qua cơ hoành. Lúc này, đầu dò đang hướng về phía trước. TM gan trái và vùng rốn TM cửa sẽ được quan sát thấy ở vị trí này.
BƯỚC 2 Phần rốn
Khi bạn xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ, sẽ quan sát thấy phần rốn của TM cửa.
BƯỚC 3 Rốn gan (TM cửa/ ống mật chủ)
Từ từ đẩy ống soi vào và đồng thời tiếp tục xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ. Chúng ta sẽ quan sát từ vùng rốn đến TM cửa và khu vực xung quanh rốn gan.
BƯỚC 4 TM cửa/ ống mật chủ
Đẩy ống soi vào trong khi quan sát khu vực từ rốn gan tới TM cửa. Quan sát ống mật chủ ngoài gan chạy song song với TM cửa, ở phía xa đầu dò.
BƯỚC 5 Hợp lưu TM cửa
Đẩy tiếp ống soi vào theo TM cửa về phía dưới của gan, sẽ quan sát được hợp lưu TM cửa.
BƯỚC 6 TM mạc treo tràng trên/ đầu tụy
Lấy TM mạc treo tràng trên làm mốc tham chiếu, xoay ống soi ngược chiều kim đồng hồ, cùng lúc đó từ từ đẩy ống soi vào để quan sát khu vực từ cổ tụy đến đầu tụy.
BƯỚC 7 Đầu tụy (bao gồm khu vực nhú tá lớn)
Trong khi đẩy ống soi vào và tiếp tục quan sát khu vực từ cổ tụy đến ống tụy chính, quan sát ống mật chủ và ống tụy chính ở khu vực nhú tá lớn (vùng khoanh tròn). Quan sát khu vực xung quanh nhú tá lớn, trong lúc tiếp tục đi theo ống mật chủ và ống tụy chính ở vị trí càng gần càng tốt.
BƯỚC 8 Cổ tụy
Sau khi quan sát khu vực gần nhú tá tràng, đi theo ống tụy chính trong khi từ từ rút ống soi để quan sát cổ tụy.
BƯỚC 9 Thân tụy
Xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ ở vị trí cổ tụy, bạn sẽ có thể quan sát thân tụy. Ở vị trí này, luôn luôn thấy ĐM lách ở phía gần đầu dò và TM lách ở phía xa đầu dò. Doppler màu và Doppler xung có thể giúp phân biệt ĐM lách với TM lách dễ dàng hơn.
BƯỚC 10 Đuôi tụy/ thận trái
Trong lúc xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ, quan sát sẽ hướng về phía đuôi tụy. Thông thường, vào thời điểm này, thận trái sẽ được nhìn thấy ở phía xa của đầu dò. Thỉnh thoảng, tuyến thượng thận trái cũng có thể quan sát được ở khu vực này.
BƯỚC 11 Rốn lách
Tiếp tục xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ theo tụy, tiến về phía rốn lách để quan sát đuôi tụy. Gập ống soi lên một chút (sử dụng nút UP) để quan sát đuôi tụy và rốn lách sẽ dễ dàng hơn.
Quan sát các ĐM chính trong khoang bụng bằng nội soi siêu âm (xem thêm Bước 3 trong phần "Nội soi siêu âm qua dạ dày (Đường ĐM chủ)".)
Mẹo để thu được hình ảnh chất lượng tốt của mạch máu khi thực hiện nội soi siêu âm convex là sử dụng Doppler màu và di chuyển ống soi thật chậm (Đẩy vào/ kéo ra và xoay). Việc này nhằm đảm bảo rằng bạn có thể xác định được mạch máu mà không bỏ sót chúng.
Để quan sát các ĐM chính từ dạ dày và tá tràng, hãy bắt đầu bằng cách quan sát ĐM thân tạng (CA), được phân nhánh từ ĐM chủ, cũng như ĐM mạc treo tràng trên. Xác định các mạch máu khi đi theo ĐM thân tạng. Nhánh đầu tiên từ ĐM thân tạng thường là ĐM vị trái. Đi theo ĐM thân tạng trong khi xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ và bạn sẽ có thể quan sát được ĐM lách (Hình a). Khi tiếp tục đi theo ĐM thân tạng trong khi xoay ống soi ngược chiều kim đồng hồ, ĐM gan chung (CHA) sẽ xuất hiện, theo sau đó là ĐM gan riêng (PHA) và ĐM vị tá tràng (GDA). Sau đó, bạn có thể quan sát ra xa khu vực bên ngoài phân nhánh của ĐM gan riêng là ĐM gan trái và phải (Hình b).
Khi quan sát từ hành tá tràng, hình ảnh đầu tiên là ĐM gan chung. Sau đó, bằng việc xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ, bạn có thể quan sát được ĐM vị tá tràng chạy qua đầu tụy. Từ đây, xác định ĐM gan riêng bằng cách xoay ống soi ngược chiều kim đồng hồ và đi hướng về phía rốn gan. Việc này cho phép quan sát khu vực này chi tiết (Hình c). Từ tá tràng (D2), quan sát thấy ĐM mạc treo tràng trên. Bằng việc đi theo ĐM mạc treo tràng trên, bạn có thể kiểm tra nhiều nhánh khác, ví dụ như nhánh hỗng tràng thứ nhất.
Mặc dù một số ĐM được mô tả phía trên có thể quan sát chỉ cần dùng ống soi siêu âm convex, chúng tôi khuyên nên chụp CT kết hợp với nội soi siêu âm. Việc kết hợp này giúp bạn có thể so sánh, tạo thuận lợi cho việc nhận biết và phân biệt được thực hiện một cách chính xác hơn.
Hình ảnh của đường mật trong gan trái (B2, B3) để thực hiện nội soi siêu âm mở thông đường mật trong gan ra dạ dày (EUS-HGS)
Khi thực hiện EUS-HGS tiếp cận qua dạ dày, việc quan sát chính xác hình ảnh đường mật trong gan trái (B2/ B3) là rất quan trọng. Hai kỹ thuật khảo sát được mô tả như bên dưới.
(1) Khi quét TM gan trái theo hướng trục dài, phân thùy 2 (S2) được quan sát thấy ở phía gần của TM gan trái (LHV) và phân thùy 3 (S3) ở phía xa. Các nhánh đường mật này lần lượt là B2 và B3 (Hình a).
(2) Khi quan sát từ vùng rốn, B2 được quan sát thấy ở phía trên bên phải của màn hình, còn bên trái là B3 (Hình b). Khi thực hiện EUS-HGS, chúng tôi khuyên bạn nên tiến hành xuyên kim chọc hút vào B3 thay vì B2, bởi vì khi chọc vào B2, chúng ta dễ xuyên kim qua thực quản hơn. Quan sát B3 từ phía TM gan trái cũng có thể dẫn đến việc xuyên kim chọc hút qua thực quản bởi vì đầu ống soi tiếp cận khu vực xung quanh vùng nối dạ dày-thực quản. Nói cách khác, khi chọc kim vào nhánh gan trái, nên xem xét rất cẩn thận vị trí chọc (kiểm tra dưới màn hình tăng sáng cũng là phương pháp nên thực hiện). Mặt khác, chọc kim vào đường mật trong gan phân thùy 3 được quan sát từ vùng rốn là cách thường được thực hiện để chọc dẫn lưu mật qua dạ dày.
Tại sao bạn cần quan sát vùng xung quanh ĐM chủ khi khảo sát theo đường TM cửa qua dạ dày
Khảo sát theo đường TM cửa qua dạ dày là một kỹ thuật để quan sát tụy và ống mật chủ khi sử dụng TM cửa làm mốc tham chiếu. Mặc dù không được đề cập trong diễn giải của phần “Đường TM cửa” trong cuốn sách này, việc quan sát gần ĐM chủ và khu vực xung quanh, cũng như quan sát ĐM thân tạng và vị trí xuất phát của ĐM mạc treo tràng trên là rất quan trọng, để xác nhận có hay không có sự hiện diện của các hạch cạnh ĐM chủ (Các hình a & b).
Hạch (đầu mũi tên) có đường kính 15mm được nhìn thấy ở khu vực xung quanh ĐM thân tạng (CA)
EUS-FNA được thực hiện để chọc hút hạch (mũi tên).
Kết quả mô bệnh học cho thấy đây là ung thư biểu mô tuyến và được chẩn đoán là do di căn từ ung thư đường mật vùng rốn gan.
Khảo sát tuyến thượng thận (Xem Bước 5 trong phần "Nội soi siêu âm qua dạ dày - Đường ĐM chủ".)
Để quan sát được tuyến thượng thận trái, trước tiên phải quan sát được thận trái khi khảo sát qua dạ dày và quan sát cẩn thận khu vực giữa cực trên của thận (hướng lên trên bên phải của màn hình nội soi siêu âm) và ĐM chủ, vừa xoay ống soi theo chiều kim đồng hồ hoặc ngược chiều kim đồng hồ. Tuyến thượng thận trái có echo kém, hình dạng giống với “chim mòng biển đang bay” (seagull) hoặc chữ omega (ω) trong bảng chữ cái Hy Lạp (Hình a).
Nếu không có được hình ảnh rõ ràng, hãy gập ống soi lên trên (nút “UP”) và tiếp cận sát đối tượng cần quan sát. Việc này sẽ giúp bạn thu được hình ảnh rõ ràng hơn. Để thu được hình ảnh tuyến thượng thận phải, đầu tiên cần quan sát hình ảnh cắt dọc của TM cửa ở hành tá tràng, sau đó khảo sát hình ảnh của TM chủ dưới khi xoay ống soi một chút theo chiều kim đồng hồ để quét khu vực xung quanh (chủ yếu là phía sau) từ mặt dưới của gan (Hình b). Tuy nhiên, bạn sẽ cần phải cẩn thận bởi vì việc di chuyển ống soi quá nhiều ở khu vực này sẽ dẫn đến nguy cơ thủng tá tràng.
Khảo sát hạch đám rối tạng
Hủy/ phong bế đám rối tạng bằng nội soi siêu âm được biết đến bởi hiệu quả trong việc giảm đau cho bệnh nhân ung thư. Để khảo sát hạch đám rối tạng, trước hết quan sát tuyến thượng thận trái (xem “Bí quyết 4: Khảo sát tuyến thượng thận”). Từ vị trí này, quan sát ĐM thân tạng trong lúc xoay ống soi ngược chiều kim đồng hồ. Cẩn thận quan sát khu vực ở giữa tuyến thượng thận trái và ĐM chủ bụng thì sẽ quan sát được hạch đám rối tạng (hình ảnh echo kém) (Hình).
Hạch đám rối tạng có thể có rất nhiều hình dạng, từ vùng có echo bất thường cho đến dạng dẹt hoặc dạng hạch, kích thước thay đổi: dài từ 5 mm tới 2 cm. Nếu tìm thấy một hạch đám rối tạng, bạn sẽ thường tìm thấy nhiều hạch nữa xung quanh đó. Quan sát kỹ sẽ thấy rằng các hạch này kết nối với nhau theo dạng chuỗi hạt bằng các sợi có echo kém. Do hạch đám rối tạng nằm khá sâu, cần gập “UP” ống soi nhiều và tiếp cận đối tượng quan sát càng gần càng tốt để thu được hình ảnh rõ ràng.
