超音波内視鏡下穿刺術のためのコンベックス走査式超音波内視鏡による標準的描出法

膵頭下部をしっかりと観察するためには、スコープを十二指腸下行部でショートスコープポジションにして、振動子を下十二指腸角付近に位置させます。そこから、スコープを引くだけではなく、スコープの軸回転を多用しながら膵頭下部全体を観察します。この際に、人肌程度に温めた脱気水を注入すると、十二指腸水平部の走行がわかり、超音波画面で膵頭下部の位置が理解しやすくなります（図a）。なお、この部分でさらに時計回転をかけ上腸間膜静脈やその遠位側の上腸間膜動脈を描出し、上腸間膜静脈と振動子の間にやや高エコーに観察される膵頭下部を確認します。その後、反時計回転をかけて大動脈側まで観察した後、わずかに引き抜きながら主膵管と胆管を順に描出し、それらの末端の乳頭部を描出します。乳頭部が描出されたら、スコープに時計回転をかけて膵頭下部の腹側を十分に観察することが大切です。また、十二指腸乳頭部を観察する際には、振動子周辺の空気を十分脱気するか、バルーンを水で膨らませて乳頭部と振動子の間に存在する空気を除去します。さらに、十二指腸下行部内に脱気水を注入・充満することにより、乳頭部（丸で囲った部分）の構造が鮮明になり詳細な観察が可能となります（図b）。

十二指腸下行部からのショートスコープポジションでの観察時に、スコープが抜けやすい症例に遭遇することがあります。このような症例においては、乳頭部や膵頭下部の観察が不十分になってしまいます。この対処法としては、十二指腸下行部でショートスコープポジションにした後は、スコープに強めの時計回転とアップアングルをかけて保持し、観察時にはスコープの動きをできるだけ小さくするようにします。また、バルーンを膨らませることも効果的です。しかし、このような工夫をしてもスコープが抜けやすい場合は、まず内視鏡画像で乳頭部を確認し、同部に振動子を接触させて乳頭部から走査を始めてみてください。これによりスコープが抜ける前に乳頭部の十分な観察が可能となることも少なくありません。なお、この場合は乳頭部観察の後に膵頭下部を観察することとなります。

膵鉤部は膵頭部の一部であり、膵頭下部から上腸間膜静脈の背側左方に突出する鉤状突起付近を指します。膵頭部から鉤状突起が突出することによって出来る切れ込みを膵切痕と言い、この膵切痕を上腸間膜静脈が通ります。したがって、EUSでは概ね上腸間膜静脈と大動脈の間に膵鉤部付近が描出されます。膵頭部全域を見落としなく観察をするためには、膵鉤部の解剖学的位置を理解し、膵鉤部も含めた注意深い観察をする必要があります。十二指腸下行部からは、上腸間膜静脈と膵頭部を描出し、そこから反時計回転をかけて大動脈側まで観察することで膵鉤部付近を認識できます。一方、大動脈を長軸に描出しスコープを引きながら膵頭部を観察した際には、そこから時計回転をかけることで膵鉤部付近が描出されてきます（図、丸で囲った部分）