ラジアル走査式超音波内視鏡による膵・胆道領域の標準的描出法

　膵頭部は病変が多く、注意深い観察が必要です。特にロングスコープポジションでは、スコープ先端が十分に肛門側に進まないため、全ての膵頭下部は観察できないことを認識すべきです。またロングスコープポジションで無理にスコープを押すと穿孔の危険もあるため注意が必要です。このため膵頭下部全体を観察するためにはショートスコープポジション操作も加える必要があります。膵頭下部の観察のためにはショートスコープポジションにした後に大動脈、下大静脈の輪切り像を描出し、水（微温湯）を注入し十二指腸水平部を認識します（図ａ）。膵頭部は十二指腸水平部の被検者頭側に位置します。またその後、スコープのアップアングルをかけて上腸間膜動・静脈を描出します。スコープと血管の間に膵頭下部が存在しますので、この領域を良く観察します。できるだけ上腸間膜静脈の分岐まで追うと良いでしょう（図ｂ）。

    膵鉤部は膵頭部の一部であり、膵頭下部から上腸間膜静脈の背側左方に突出する鉤状突起付近を指します。膵頭部から鉤状突起が突出することによってできる切れ込みを膵切痕と言い、ここを上腸間膜動脈が通ります。膵鉤部の大きさは個人差が大きく必ず描出されるとは限りませんが、十二指腸のショートスコープポジションで上腸間膜動・静脈を指標に観察すると認識が容易です。膵鉤部は上腸間膜動・静脈と大動脈の間に膵頭部から突出した部位として認識されます（図ｃ）。CT画像を90度時計方向に回転させ、超音波画像と対比をすると、より理解しやすいでしょう（図ｄ）。

　膵臓は長さ約20cm、幅２-４cmの左右に細長い臓器で、胃と十二指腸の両者からの描出が必要であり、膵実質全体をラジアル走査式EUSで見落としなく観察するには、いくつかのポイントがあります。超音波画像はあくまでも平面画像であり、画面の上下左右だけではなくスコープ操作で前後の“幅”を意識した描出をすることで立体構築ができるだけでなく、見落としを少なくすることができます。

   胃内からの観察は脾静脈の長軸像を指標にして、その振動子寄りにある膵体部から膵尾部を描出します。その際には“血管を追う”のではなく、“膵実質を追う”ことが大切です。特に膵尾部末端は脾静脈から離れていく場合があり注意が必要です（Point ④参照）。

   十二指腸から連続的に膵実質を追う際は、ショートスコープポジションにしてスコープ先端を下十二指腸角付近に位置させてから、バルーンを膨らませて観察を開始します。その際にはなるべくスコープ先端を肛門側に進め、膵頭下部や膵鉤部の病変を見落とさないように注意します（Point⑥ 参照）。そのままスコープをゆっくり引きながら連続的に膵実質を描出していくと、スコープが球部で引っかかります。この部位がラジアル走査式EUSで見落としやすい膵頭体移行部です。膵頭体移行部をくまなく観察するには、スコープをさらに引いて幽門輪に引っかけ、十二指腸を重積させて描出します。ここからバルーンを少しずつ縮めスコープ先端をそのまま胃内にゆっくり引き戻し、膵体尾部を連続的に観察します。

　膵・胆管合流異常（合流異常）の診断には、直接胆道造影やMRCP、MD-CTなどにより膵管と胆管が異常に長い共通管をもって、または異常な形で合流することを確認するとともに、膵管・胆管が十二指腸壁外で合流し、乳頭括約筋の作用が及ばないことを確認する必要があります。

　ラジアル走査式EUSは、解剖学的な合流異常の証明（図ａ）に有用で、その診断能は非常に高いです。胆管拡張を合併する合流異常の診断は比較的容易です。一方、胆管拡張を合併しない合流異常では、高頻度に胆嚢上皮の過形成が認められ、EUSでは胆嚢壁内側低エコーの肥厚として反映されることが多く、診断の契機として重要です（図ｂ）。

　胆管拡張を合併しない合流異常では、高率に胆嚢癌を併発するため、肥厚した胆嚢壁の評価は癌の存在を念頭におき、慎重に行うことが求められます。　

十二指腸下行部走査でショートスコ－プポジションとして乳頭部近傍の低エコーを同定した後、この中に胆管と主膵管を描出し、主膵管を長軸像として長く描出します（図ａ）。その後、スコープにわずかに時計回転をかけることで十二指腸内腔（振動子側）に向かう別の管腔構造（副膵管）が描出されます（図ｂ）。但し、副膵管が非常に細い場合や分岐形態によっては描出が困難な場合があります。また、副膵管が描出可能な場合でも、膵管癒合不全の診断は難しいことが多く、MRCPを併せて撮像することをおすすめします。

　経十二指腸下行部走査（ショートスコープポジション）に関して、スコープの位置を3カ所に分けて、描出される超音波画面とスコープの向きの関係を説明します。

（1）下十二指腸角（IDA）
　スコープを十二指腸下行部で直線化し、スコープ先端を下十二指腸角まで挿入した後に、アップアングルをかけると、振動子の先端は被検者の左を向くので、被検者の左側から見た矢状断に近い超音波画像を得ることができます。したがって、大動脈と上腸間膜静脈が長軸に描出されて、その間に挟まれた膵頭下部／鉤部を描出することができます。このとき、アップアングル方向が被験者頭側を向いているので画像の向きは６時方向が頭側になります。