走査の実際 胆嚢
十二指腸下行部からのショートスコープポジションでは、遠位胆管から胆嚢管、胆嚢を連続して観察することが可能です。胆嚢観察時はバルーンを膨らませ、スコープを十二指腸から胃へ抜けないようにし、左右アングルを調整することで胆嚢を長軸に描出し、胆嚢全体を観察します。ただし、ショートスコープポジションで胆嚢全体を観察することが困難な症例もあり、その際には胃前庭部や十二指腸球部からのロングスコープポジションで胆嚢観察を行います。
ショートスコープポジション
STEP 1
十二指腸下行部からの走査で胆管を長軸に描出した後、胆管を見失わないように少しずつ反時計回転をかけながらスコープを引き、胆嚢管合流部を観察します。
STEP 2
胆嚢管を追い、胆嚢頚部まで連続的に観察します。
STEP 3
胆嚢頚部を観察した後、左右アングルなどを調整し胆嚢全体を観察します。
通常、画面左側に胆嚢頚部、右側に胆嚢底部が描出されます。
ロングスコープポジション
STEP 1
十二指腸球部にロングスコープポジションでスコープが挿入されると、スコープ先端が被検者の頭側を向きます。このため、画面の右側が胆嚢頚部、左側が胆嚢底部となります。
STEP 2
ここからアップアングルと時計回転をかけながらスコープを進めて、胆嚢頚部と胆嚢管を連続して観察します。
STEP 3
スコープを進めると胆嚢管が胆管に合流します。さらに胆管を乳頭側に観察します。
胆嚢・胆管・乳頭部の層構造と腫瘍深達度／進展度診断
胆嚢壁はEUSで3層あるいは2層として描出されます（図ａ）。3層構造の場合は、胆嚢内腔側から高エコー層は境界エコーと粘膜(m)、低エコー層は固有筋層(mp)と漿膜下層(ss)の浅層、高エコー層はssと漿膜(s)に相当するとされ、2層構造の場合は、内側低エコー層はm、mp、ssの浅層が含まれ、外側高エコー層はssとsに相当するとされています。
腫瘍性病変の深達度診断に関しては、有茎性のIp型腫瘍では比較的容易ですが、広基性の場合は、腫瘍付着部の胆嚢壁構造の連続性に注意して深達度の診断を行います。外側高エコー層の連続性が保たれている場合は、T1（m、mpへの浸潤）、T2（ssあるいは胆嚢床部筋層周囲の結合組織への浸潤）の一部が含まれます。外側高エコー層の断裂がみられる場合は、T2以上と診断可能です。
胆管壁はEUSで内側低エコー層と外側高エコー層の2層として描出されます（図ｂ）。内側低エコー層は粘膜(m)、線維筋層(fm)、漿膜下層(ss)の浅層が含まれます。外側高エコー層はssの深層に相当します。胆管壁の限局性変化では悪性を、びまん性の肥厚では良性を疑いますが、EUSでは良悪性の鑑別診断は困難な場合が多いです。
乳頭部はEUSで十二指腸固有筋層、共通管、膵管、胆管、膵実質を描出します（図ｃ、ｄ）。腫瘍性病変の場合には、腫瘍とこれらの関係を読影して進展度診断を行います。EUSでは十二指腸固有筋層を基準として十二指腸浸潤（Du）、膵浸潤（Panc）の判定を行います。正常乳頭におけるOddi括約筋の描出は可能との報告もみられますが、一般的には困難と考えられています。
